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那些年，我們遇到的「狗咬致急性心肌梗死」病例


近日 ， Eur Heart J報道了一則狗咬導致急性心肌梗死的病例 。 我們在PubMed上用相關檢索詞進行了檢索 ， 發現狗咬相關的心肌梗死報道非常罕見 ， 而且其中的機制并不一樣 。
醫脈通編譯整理 ， 未經授權請勿轉載 。
機制一
患者男性 ， 80歲 ， 有心血管疾病和高血壓家族史 。 被牧羊犬多處咬傷 ， 致身體嚴重受傷（圖1 A-C） ， 后出現典型胸痛入院 ， 未伴發感染 。

那些年，我們遇到的「狗咬致急性心肌梗死」病例
本文插圖



圖1
心電圖顯示V1~V5導聯ST段抬高（圖1 D） ， 經溶栓治療后ST段部分回落（圖1 E） 。 緊急冠脈造影顯示左前降支（LAD）嚴重狹窄 ， 血栓形成（圖1 F） 。 置入藥物洗脫支架 ， 治療成功 。
狗咬后一般引起犬咬二氧化碳嗜纖維菌感染并發癥 ， 導致暴發性膿毒癥 ， 直接損傷心肌或導致心內膜炎伴有膿毒性栓子 。 不過 ， 該患者并無感染的臨床征象 ， 且經過血培養證實并未感染 。
冠脈造影顯示左前降支明顯狹窄并伴血栓形成 ， 因此有理由認為狗咬所致的應激可能是患者從慢性冠脈綜合征轉變為急性冠脈綜合征的原因 。 突然的交感神經刺激引起易損斑塊急性破裂 。 心室收縮力、心率、血壓增加或α腎上腺素能受體刺激 ， 可能改變剪切應力 ， 致使易損動脈粥樣硬化斑塊發生破裂 。
此前也有狗咬導致急性心梗的報道 ， 但本例是非感染原因導致的 。
機制二
36歲男性 ， 幾年前曾因創傷接受過脾切除手術 ， 本次因全身不適和鼻部散在的出血性改變（圖2 A）入院 。 2天前 ， 患者被狗咬傷；第2天 ， 出現寒戰、水樣腹瀉和嘔吐 。 入院時 ， 患者訴胸部不適 。

那些年，我們遇到的「狗咬致急性心肌梗死」病例
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圖2 A ， 鼻子上有出血性改變；B ， 狗咬傷部位沒有局部感染表現；C ， 心電圖顯示下壁導聯透壁缺血；D ， 多形核白細胞可見胞漿內桿菌（箭頭）
查體：體溫37.8°C ， 血壓80/60 mmHg ， 心率90次/分 ， 呼吸10次/分 ， 心肺聽診正常 。 狗咬傷部位無感染征象（圖2 B） 。
體表心電圖顯示下壁導聯ST段抬高（圖2 C） 。 實驗室檢查：白細胞計數32 400 個/μL ， C反應蛋白549 mg/dL ， 肌酐268 μmol/L ， 血小板31 000 個/μL（彌漫性血管內凝血 ， 血小板減少癥） ， D-二聚體10.2 mg/L 。 肌酸激酶788 IU/L ， 6小時后升至3029 IU/L ， 12小時后達到峰值3306 IU/L；肌鈣蛋白I 1.2 μg/L ， 6小時后升至108 μg/L ， 住院次日降至38 μg/L 。
外周血涂片（Pappenheim染色）：多形核白細胞可見胞漿內桿菌 ， 為革蘭氏陰性（圖2D） 。
根據臨床表現、心電圖以及實驗室檢查結果 ， 推定診斷為犬咬二氧化碳嗜纖維菌感染膿毒癥并發急性心肌梗死 。 開始給予美羅培南、肝素（10 000 IU/d）和等滲液 。 第二天進行冠脈造影 ， 證實無動脈粥樣硬化改變、血管正常 。 經胸超聲心動圖示：正常瓣膜 ， 彌漫性運動功能減退 ， 射血分數降低（35％） 。 經抗生素治療2周后 ， 患者迅速恢復 ， 狀況良好 。 入院時的血培養結果回報 ， 犬咬二氧化碳嗜纖維菌陽性 。
當菌血癥患者發生急性心肌梗死時 ， 通常由低血壓或心內膜炎伴膿毒性栓子阻塞冠脈引起 。
這個病例發表后的第二年 ， Circulation發表了3篇文章 ， 對該病例的診斷和發病機制進行了討論 。 Peter Bogaty認為 ， 診斷更有可能是急性心肌炎（toxic-infectious myocarditis） ， 在嚴重的全身表現情況下 ， 這一診斷可以更好地解釋非典型性心電圖特征和彌漫性左心室運動功能減退 。 Johann Auer等也認為診斷急性心肌炎更合理 。 與前面兩位作者不同 ， Edward G. Abinader分析了發生急性心肌梗死的機制 ， 指出感染和菌血癥可能導致急性心肌梗死 ， 局部和全身炎癥可影響斑塊的易損性 。 狗咬傷相關的炎癥反應、CRP升高以及白細胞增多等均可能導致內皮功能障礙和循環凝血因子（如纖維蛋白原）的變化 ， 導致凝血傾向增加和血栓性冠狀動脈閉塞 。 但由于沒有進行血管內超聲檢查 ， 所以不能排除炎癥反應相關的微小動脈粥樣硬化不穩定或小斑塊破裂 。
其實早在1996年 ， Ehrbar HU等報道了兩個二氧化碳嗜纖維菌感染膿毒癥期間發生的心肌梗死的病例 。 Ehrbar指出 ， 二氧化碳嗜纖維菌感染與免疫功能低下相關 ， 其中的一名患者在11年前因霍奇金病接受了脾切除術 ， 另一名患者經常大量飲酒并且吸煙 。 兩名患者在發病前不久曾被狗咬傷或淺表傷口被狗舔過 ， 心肌酶水平升高 ， 一名患者的超聲心動圖發現區域性運動障礙 ， 另一名患者冠脈造影顯示輕度室壁運動減弱 ， 冠脈造影均排除了動脈粥樣硬化病變 。 作者認為 ， 敗血癥導致的內皮損傷和冠脈血栓形成是急性心肌壞死的可能機制 。

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