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BMJ：如何更好的管理血脂


高甘油三酯血癥 ， 即血液中甘油三酯水平升高 ， 是一種十分常見的異族性甘油三酯蛋白合成或降解障礙 。 它是冠心病、高血壓、糖尿病等代謝綜合征相關疾病發(fā)生的重要危險因素 ， 積極控制高甘油三酯是代謝綜合征相關疾病一級預防的重要環(huán)節(jié) 。
【BMJ：如何更好的管理血脂】然而 ， 對于不同臨床特征的患者 ， 最佳的管理策略仍然是一個爭論不休的問題 。 近期 ， 來自Mayo Clinic的Vinaya Simha教授在《英國醫(yī)學雜志》（The BMJ）上發(fā)表了一篇系統(tǒng)性的綜述 ， 討論了不同形式的高甘油三酯血癥的治療目標 ， 并研究了各種遺傳和生活方式相關的風險因素 。

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Simha教授首先在PubMed上搜索過去20年在同行評審期刊上發(fā)表的英文文章 ， 納入了2010年至2020年的共識聲明、指南、系統(tǒng)性綜述以及早期（1970年起）的隨機對照試驗（RCTs）和人體病理生理學研究 。
流行病學調(diào)查
高甘油三酯血癥是一般人群中最常見的血脂異常形式 。 根據(jù)NHANES研究 2003-2006年的數(shù)據(jù) ， 53%的美國成年人有血脂異常 。 其中分別有27%、23%和30%的人有低密度脂蛋白（LDL）膽固醇、低高密度脂蛋白（HDL）膽固醇以及甘油三酯異常 。 然而 ， 令人欣慰的是 ， 高甘油三酯血癥的患病率從2001-2004年調(diào)查的33.3%穩(wěn)步下降到2009-2012年的25.1% 。
高甘油三酯血癥的病因
大多數(shù)高甘油三酯血癥患者沒有可識別的遺傳原因 ， 甘油三酯升高很可能源于多種遺傳變異和環(huán)境影響的共同作用 。 雖然家族性高甘油三酯血癥是一種相當常見的疾病 ， 但該病在一些家族中發(fā)生率較高（"家族聚集性"）并不一定意味著研究人員可以確定明確的遺傳原因 。
此外 ， 高甘油三酯血癥也可能是生活方式因素造成的后果 ， 包括過度飲酒、肥胖、未能控制的糖尿病 ， 以及使用某些可誘發(fā)血脂異常的藥物 ， 如抗高血壓藥、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑等 。

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高甘油三酯血癥的治療目標
胰腺炎的危險性隨著血清甘油三酯濃度的增加而增加 。 在一般人群中 ， 急性胰腺炎約見于0.5-1%的人群 ， 在長期酗酒的人群中 ， 急性胰腺炎的發(fā)病率增加到5%左右 。 相反 ， 血清甘油三酯大于1000mg/dL的患者中 ， 估計有10%的人有既往胰腺炎病史 ， 血清甘油三酯大于2000mg/dL和5000mg/dL者 ， 比例分別增加到20%和50% 。
所有高甘油三酯血癥的治療目標都是降低高甘油三酯血癥胰腺炎（HTG-AP）或動脈粥狀硬化性心血管疾病（ASCVD）的風險 。 這種風險的大小主要取決于高甘油三酯血癥病例中的甘油三酯類型 。 總得來說 ， 具體來說 ， 大的乳糜微粒（或超低密度脂蛋白）的積累會增加HTG-AP的風險 ， 而小的殘留微粒的積累則會增加ASCVD的風險 。
Simha教授指出 ， 在治療嚴重高甘油三酯血癥和急性HTG-AP患者時 ， 及時降低甘油三酯水平至關重要 。 這可以通過禁食等保守措施來實現(xiàn) ， 但患者也可以從靜脈注射胰島素和治療性血漿置換等主動干預措施中獲益 。
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此外 ， 當血清甘油三酯大于500mg/dL時 ， HTG-AP風險就會增加 。 因此大多數(shù)指南都建議使用初級降甘油三酯藥物 ， 如纖維素、歐米伽-3脂肪酸和煙酸等 ， 但應與注意生活方式相結合 。 對于高甘油三酯血癥和低高密度脂蛋白膽固醇水平的患者來說 ， 與單獨使用他汀類藥物相比 ， 同時使用他汀類和貝特類藥物可能會帶來更多的臨床益處 ， 但也會增加肌肉炎癥的風險 。 煙酸對他汀類藥物治療反應良好的患者幾乎沒有額外的益處 。
綜上 ， 高甘油三酯血癥在臨床上十分常見 ， 對應的治療方案也十分錯綜復雜 。 因此 ， 臨床醫(yī)生應該通過仔細考慮患者病情的嚴重性和患者面臨的關鍵風險 ， 確定在特定情況下最合適患者的治療方法 。
原始出處：
Management of hypertriglyceridemia.BMJ.2020 Oct 12; 371: m3109. doi: 10.1136/bmj.m3109. PMID: 33046451.
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