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神外前沿|內(nèi)鏡顱底腫瘤切除術(shù)中高流量腦脊液鼻漏修補(bǔ)失敗原因及處理


本文作者：孟肖利 ， 萬經(jīng)海 ， 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科；本文來源：[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2019(04):237-243.本文轉(zhuǎn)載自醫(yī)脈通網(wǎng)站 ， 神外前沿轉(zhuǎn)載已經(jīng)獲得醫(yī)脈通授權(quán)
近20年來 ， 隨著內(nèi)鏡顱底外科技術(shù)的發(fā)展 ， 越來越多的顱底腫瘤可經(jīng)口、經(jīng)鼻或經(jīng)上頜竇等天然通道于內(nèi)鏡下成功切除 ， 其手術(shù)效果堪比開顱手術(shù) ， 而手術(shù)損傷明顯降低 。 內(nèi)鏡顱底腫瘤切除術(shù)的常見并發(fā)癥包括鼻竇炎和腦脊液鼻漏 ， 尤其是腫瘤切除后顱底結(jié)構(gòu)缺損、蛛網(wǎng)膜下隙甚至第三腦室廣泛開放形成的高流量腦脊液鼻漏（HFCSFR）可以導(dǎo)致顱內(nèi)感染、顱內(nèi)積氣、腦積水等嚴(yán)重后果 ， 故術(shù)后能否達(dá)到顱底重建已成為內(nèi)鏡手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素 。
隨著多層組織重建、帶蒂組織瓣等修復(fù)技術(shù)的廣泛應(yīng)用 ， 術(shù)后腦脊液鼻漏發(fā)生率明顯降低 ， 但處理不當(dāng)仍易造成嚴(yán)重后果 。 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科自2011年開展內(nèi)鏡顱底手術(shù)以來共完成400余例 ， 其中52例術(shù)中發(fā)生高流量腦脊液鼻漏 ， 47例于術(shù)中同期完成顱底重建 ， 僅5例重建失敗 ， 筆者擬對此5例患者的手術(shù)經(jīng)過進(jìn)行回顧分析 ， 探討修復(fù)失敗原因及防治措施 ， 希望能對神經(jīng)外科同道減少術(shù)后腦脊液鼻漏的發(fā)生有所裨益 。
1.資料與方法
1.1一般資料
5例患者均為2012年12月至2016年6月在我院神經(jīng)外科行內(nèi)鏡顱底腫瘤切除術(shù)病例 ， 于術(shù)中均發(fā)生高流量腦脊液鼻漏且首次修補(bǔ)失敗 ， 男性4例 ， 女性1例；年齡19-59歲 ， 平均46.20歲 。 術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)垂體Rathke嚢腫1例、鞍區(qū)蛛網(wǎng)膜嚢腫1例、垂體瘤侵入第三腦室1例、中后顱底內(nèi)外溝通性三叉神經(jīng)鞘瘤1例、鞍上－第三腦室顱咽管瘤1例；其中4例經(jīng)鼻蝶入路分別切除垂體Rathke嚢腫、鞍區(qū)蛛網(wǎng)膜嚢腫、侵入第三腦室的垂體瘤和鞍上－第三腦室顱咽管瘤 ， 1例經(jīng)唇下－上頜竇入路切除中后顱底內(nèi)外溝通性三叉神經(jīng)鞘瘤 。
1.2腦脊液鼻漏修補(bǔ)方法
1.2.1首次修補(bǔ)術(shù)
采用HOPKIN?0°和30°內(nèi)鏡（德國KarlStorz公司）分別經(jīng)鼻蝶（4例）或唇下－上額竇（1例）入路行內(nèi)鏡顱底腫瘤切除術(shù) 。
（1）經(jīng)鼻蝶入路（4例）：參照文獻(xiàn)方法 ， 切開鞍底硬腦膜 ， 開放鞍上池（3例）、同時(shí)開放鞍上池和第三腦室（1例） ， 顯露腫瘤并切除 。 根據(jù)術(shù)中硬腦膜缺損范圍 ， 分別以自體中鼻甲黏膜瓣＋自體鼻中隔黏膜瓣（1例）、可吸收人工硬膜＋自體鼻中隔黏膜瓣（1例）、自體脂肪片＋自體闊筋膜＋自體中鼻甲骨片＋自體鼻中隔黏膜瓣（1例）或自體脂肪片＋自體鼻中隔黏膜瓣（1例）等方式進(jìn)行多層顱底重建 ， 蝶竇腔內(nèi)以適量明膠海綿填塞 ， 雙側(cè)鼻腔采用碘仿紗條填塞止血 。
【神外前沿|內(nèi)鏡顱底腫瘤切除術(shù)中高流量腦脊液鼻漏修補(bǔ)失敗原因及處理】（2）經(jīng)唇下－上頜竇入路（1例）：以尖牙窩為中心 ， 作2cm的齒銀黏膜切口 ， 于上額竇前壁開窗1.50cm×1.50cm ， 進(jìn)入上頜竇腔；磨除上頜竇后璧 ， 分離保護(hù)翼腭窩內(nèi)神經(jīng)血管 ， 充分顯露腫瘤并分塊切除 。 腫瘤經(jīng)骨質(zhì)吸收的巖骨尖向顱后窩生長 ， 切除腫瘤后上頜竇與顱后窩橋前池和環(huán)池溝通 ， 采用人工硬膜封堵擴(kuò)大的Meckel腔和海綿竇外側(cè)壁形成的筒狀竇道內(nèi)口 ， 顱底硬腦膜外覆蓋人工硬膜 ， 再以明膠海綿固定；上頜竇腔內(nèi)填塞碘仿紗條以固定修復(fù)硬腦膜 ， 壓迫術(shù)區(qū)止血 ， 經(jīng)上頜竇內(nèi)下壁造口置入下鼻道 ， 便于術(shù)后拔出；上頜竇前壁骨瓣復(fù)位固定 ， 縫合齒齦黏膜 。
5例患者術(shù)后早期鼻腔滲液 ， 懷疑腦脊液鼻漏遂行腰大池引流術(shù) ， 3-5d癥狀無改善 ， 于術(shù)后7-10d拔出鼻腔碘仿紗條 ， 鼻腔滲液明顯 ， 明確診斷為術(shù)后腦脊液鼻漏并行二次修補(bǔ)術(shù) 。
1.2.2二次修補(bǔ)術(shù)
本組5例患者均于首次手術(shù)后1周進(jìn)行二次修補(bǔ)術(shù) ， 手術(shù)入路與前次相同 。 手術(shù)探查顱底修復(fù)組織 ， 定位高流量腦脊液鼻漏之漏口并查找首次修補(bǔ)失敗原因 ， 術(shù)中可見1例中鼻甲黏膜瓣與硬腦膜愈合不佳 ， 1例人工硬膜吸收合并鼻中隔黏膜瓣壞死 ， 1例內(nèi)層人工硬膜吸收、外層人工硬膜與顱底硬腦膜愈合不佳 ， 1例闊筋膜移位未能完全覆蓋顱底硬腦膜缺損 ， 1例脂肪片液化合并鼻中隔黏膜瓣部分壞死 。 二次修補(bǔ)術(shù)仍依據(jù)“多層組織重建＋帶蒂組織瓣”修復(fù)原則 ， 結(jié)合術(shù)中實(shí)際情況 ， 分別以自體脂肪片＋自體鼻中隔黏膜瓣（1例）、自體脂肪片＋自體闊筋膜＋對側(cè)自體鼻中隔黏膜瓣（1例）、自體脂肪片＋自體闊筋膜（1例）和自體脂肪片＋原自體闊筋膜＋原自體鼻中隔黏膜瓣（2例）等方式重建顱底 ， 術(shù)后常規(guī)腰大池引流7d二次修補(bǔ)術(shù)后1-2周復(fù)查頭部MRI以觀察腫瘤切除和顱底愈合情況 ， 出院后每3-6個(gè)月門診復(fù)診 。

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