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醫(yī)學(xué)界心血管頻道|國(guó)人降脂，中等強(qiáng)度他汀怎么選？


用合適的劑量 ， 選合適的藥
近20年來(lái) ， 由于普通民眾的生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了明顯變化 ， 血脂異常日趨常見(jiàn)和顯著 ， 我國(guó)的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的防治面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn) 。 據(jù)調(diào)查 ， 全國(guó)每年約有240萬(wàn)人死于ASCVD ， 占所有死因的1/4 。
眾所周知 ， 以載脂蛋白B（Apo B）為載體的包括低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）及其它脂蛋白膽固醇在動(dòng)脈壁內(nèi)的蓄積 ， 誘發(fā)了復(fù)雜而持續(xù)的炎性反應(yīng) ， 是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的始動(dòng)環(huán)節(jié) 。 因此 ， 通過(guò)降低血漿LDL-C等膽固醇水平 ， 減少甚至逆轉(zhuǎn)血管壁膽固醇的蓄積 ， 無(wú)疑是防治ASCVD的關(guān)鍵 。
【醫(yī)學(xué)界心血管頻道|國(guó)人降脂，中等強(qiáng)度他汀怎么選？】在此 ， “醫(yī)學(xué)界”有幸邀請(qǐng)到復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院李勇教授 ， 圍繞中國(guó)成人血脂管理進(jìn)行深入的探討與解答 。
越低越好？中西方人群血脂管理有差異
目前已有眾多研究證實(shí)血脂與心血管疾病的關(guān)聯(lián) ， 并強(qiáng)調(diào)“血脂越低越好（the lower the better）” 。 然而也有人提出 ， 由于中西方人群在基因、生活習(xí)慣等方面存在差異 ， 因此降脂策略也應(yīng)有所區(qū)別 。
早前 ， NEJM就曾發(fā)表了一項(xiàng)HPS2-THRIVE研究證實(shí)了這一點(diǎn) 。 這是一項(xiàng)由中國(guó)與歐洲合作完成的多中心隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究 ， 最終入組的受試患者包含1萬(wàn)多名中國(guó)人 ， 對(duì)我國(guó)探究ASCVD（包括冠心病、缺血性卒中和外周動(dòng)脈粥樣硬化性疾病）的二級(jí)預(yù)防有著重要意義 。
而其結(jié)果表明 ， 使用大劑量他汀治療時(shí) ， 中國(guó)患者的肝臟不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于歐洲患者 ， 肝酶升高率（>正常值上限3倍）和肌病風(fēng)險(xiǎn)均顯著高于歐洲人群 。 這個(gè)結(jié)果提示了我們 ， 中國(guó)人群的他汀治療不能與西方人群一概而論 。
對(duì)此 ， 李勇教授表示：
正是因?yàn)镠PS2-THRIVE研究的結(jié)果 ， 《中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》特別強(qiáng)調(diào)推薦中等強(qiáng)度的他汀治療 ， 不主張使用大劑量他汀治療 。 因?yàn)橄啾任鞣饺巳?， 大劑量他汀治療可能給中國(guó)人群帶來(lái)更嚴(yán)重的肝臟和骨骼肌的毒副作用 。
為什么會(huì)這樣呢？
這主要是由于中國(guó)人群和西方人群遺傳基因上有所不同 ， 進(jìn)而導(dǎo)致了兩類人群肝臟對(duì)藥物的代謝差異 。 此外 ， 在飲食習(xí)慣、生活方式等方面的差異 ， 如中國(guó)人群的膳食中飽和脂肪酸和膽固醇含量相對(duì)較低 ， 也導(dǎo)致與西方人群相比 ， 中國(guó)人群的總膽固醇（TC）和LDL-C水平較低 ， 而血清甘油三酯（TG）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平又較高 。
但也有人產(chǎn)生了疑問(wèn)：較小劑量的中等強(qiáng)度他汀是不是無(wú)法獲得滿意的血脂管理？
李勇教授認(rèn)為不盡然 ， 因?yàn)椤癏PS2-THRIVE研究還表明 ， 中國(guó)人只需要用40mg辛伐他汀 ， 很少需要加依折麥布 ， 平均LDL-C水平就可降至1.51mmol／L ， 而2/3歐洲人群則需要加依折麥布才能達(dá)標(biāo) ， 平均LDL-C水平降至1.74 mmol／L 。 ”
也就是說(shuō) ， 采用完全相同的他汀藥物和劑量 ， 中國(guó)人群比歐洲人群可以達(dá)到更低的LDL-C水平 。
基于此 ， 李勇教授認(rèn)為中國(guó)80%左右的血脂異常患者 ， 不需要使用大劑量的他汀就可以獲得滿意的血脂管理 。
中等強(qiáng)度他汀 ， 用藥需選擇
在過(guò)去 ， 臨床上應(yīng)用過(guò)眾多降脂藥物 ， 包括膽酸螯合劑、煙酸、貝特、普羅布考等 ， 其主要效果就是降低膽固醇和甘油三酯 。 然而大多降脂藥物由于其長(zhǎng)期治療的耐受性得不到保障 ， 因此無(wú)法持續(xù)應(yīng)用于臨床 。
對(duì)此 ， 李勇教授表示：
選擇降脂藥物 ， 首先是要確定能夠降脂達(dá)標(biāo) ， 第二則是要保證所選藥物的安全性 。 這樣在長(zhǎng)期降脂的過(guò)程中 ， 患者就能堅(jiān)持降脂治療 ， 不會(huì)由于不良反應(yīng)而停藥 ， 也就能獲得更大的心血管獲益 。
一直到上世紀(jì)80年代 ， 他汀類藥物問(wèn)世 。 人們發(fā)現(xiàn)10-40mg的他汀類藥物能夠降低30%以上LDL-C ， 遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越了過(guò)去使用的降脂藥物 。 與此同時(shí) ， 他汀類藥物副作用少 ， 長(zhǎng)期治療的安全性也得到了保障 ， 從此被廣泛用于降脂治療 。

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