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哪些情況冀惠保不會賠？ 冀惠保免賠額

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哪些情況冀惠保不會賠？ 冀惠保免賠額

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在這幾種情況下邯鄲冀惠保是不會接受理賠的
【哪些情況冀惠保不會賠？ 冀惠保免賠額】(1)住院醫療費用的下列任一情形：
①河北省及所轄各地市基本醫療保險基金及國家規定的基本醫療保險基金不予支付的醫療費用 。
②生育原因導致的醫療費用 。
③遺傳性疾?。?先天性畸形、變形和染色體異常，感染艾滋病毒或患艾滋?。窈托形習?依照世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》(ICD-10)確定)導致的住院醫療費用 。
④被保險人因生效日前已患本產品“住院醫療費用既往癥約定”中的疾病或其并發癥導致的住院醫療費用 。
(2)特定高額藥品費用的下列任一情形：
①藥品處方的開具與本產品《冀惠保特定高額藥品目錄》的支付范圍不符 。
②未在本產品約定的醫院或藥店購買的藥品 ， 或每次藥品處方超過壹個月的部分的藥品費用 。
③藥品處方的開具與國家食品藥品監督管理總局批準的該藥品說明書中所列明的適應癥用法用量不符或相關醫學材料不能證明被保險人所患疾病符合使用特定藥物的指征 。
④被保險人的疾病狀況 ， 經審核，確定對藥品已經耐藥 ， 而產生的費用(耐藥：指以下兩種情況之一 ：實體腫瘤病灶按照RECIST(實體瘤治療療效評價標準)出現疾病進展 ， 即定義為耐藥 。非實體腫瘤(包含白血病、多發性骨髓瘤、骨髓纖維化、淋巴瘤等血液系統惡性腫瘤)在臨床上常無明確的腫塊或者腫塊較小難以發現，經規范治療后，按相關專業機構的指南規范，對患者骨髓形態學、流式細胞、特定基因檢測等結果進行綜合評價 ， 得出疾病進展的結論 ， 即定義為耐藥 。)
⑤被保險人符合慈善援助用藥申請 ， 但因被保險人未提交相關申請或者提交的申請材料不全，導致援助項目申請未通過而發生的藥品費用;被保險人通過援助審核，但因被保險人原因未領取援助藥品，視為被保險人自愿放棄本合同項下適用的保險權益 。
⑥遺傳性疾病，先天性畸形、變形和染色體異常，主動吸食或注射毒品 ， 感染艾滋病毒或患艾滋病 ， 精神和行為障礙(依照世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》(ICD-10)確定)導致的藥品費用(不含《冀惠保特定高額藥品目錄》中的適應癥) 。
⑦被保險人因生效日前已患本產品“特定高額藥品費用既往癥約定”中的疾病或其并發癥導致的特定高額藥品費用 。
⑧被保險人未經保險公司處方審核通過的特定高額藥品用藥，保險公司不承擔相應賠付責任 。
(3)本產品保險條款中的其他責任免除情形 。
關于被保險人既往癥的約定
(保障責任一)住院醫療醫保內費用：被保險人在產品生效已患如下疾病并因此導致在保險期間內發生住院醫療費用，本產品不予賠付 。具體重大疾病包含：
①腫瘤：惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤);
②肝腎疾?。荷齬δ懿蝗?肝硬化、肝功能不全;
③心腦血管及糖脂代謝疾病類：缺血性心臟病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能三級及以上)，腦血管疾病(腦梗死、腦出血)，高血壓病(III期) ， 糖尿病且伴有并發癥;
④肺部疾病類：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭;
⑤其他疾?。合低承院彀呃譴?癱瘓;感染艾滋病毒或患艾滋病;再生障礙性貧血;潰瘍性結腸炎 。
⑥遺傳性疾病 ， 先天性畸形、變形和染色體異常，感染艾滋病毒或患艾滋病，精神和行為障礙(依照世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》(ICD-10)確定)導致的住院醫療費用 。
(保障責任二)特定高額藥品費用：被保險人在產品生效(2021年1月11日)前如已患有下列疾病或已存在患下列疾病的病前癥狀，并因此疾病或其并發癥導致在保險期間內發生特定高額藥品費用 ， 本產品不予支付 。
①腫瘤類：惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤) 。
②罕見病及其他：血小板減少癥，高苯丙氨酸血癥，肢端肥大癥，HIV感染病史 。
關于使用社會醫療保險的約定
(1)被保險人未使用所屬社會醫療保險先行報銷結算的，本產品不承擔保險責任 。
(2)所屬社會醫療保險：指河北省及所轄各地市基本醫療保險(職工、居民)參保人所屬的 ， 包括但不限于城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、大病保險、醫療困難救助保險等政府舉辦的保險 。
(3)基本醫療保險參保地變更：保險期間內，由于工作等原因，被保險人的基本醫療保險關系轉至河北省以外地區的，被保險人在保險期間內發生的在本產品約定范圍內的合理醫療費用，經當地社會醫療保險報銷后，可向本產品申請理賠，申請時須同時提供被保險人購買本產品時是河北省及所轄各地市(職工、居民)參保人的有效證明 。
6.關于異地報銷的約定：已辦理醫保異地就醫備案的 ， 在省外醫療機構(僅限中國大陸境內的二級以上社會醫療保險定點公立醫院)就醫，可正常申請理賠;未經備案轉往省外定點二級以上公立醫院的，醫保范圍內醫療費用(保障責任一)報銷比例為40%;在非社會醫療保險定點二級以上公立醫院所產生的醫保范圍內醫療費用(保障責任一)不予報銷 。
7.關于特定高額藥品費用保險金申請及給付的約定
(1)藥品處方開具：使用藥品的藥物處方必須在保險期間內由二級以上(含二級)基本醫療保險定點公立醫院指定專科醫生開具，且屬于被保險人當前治療必備的藥品，且每次處方藥劑量不超過壹個月，且處方未超出藥品說明書的適應癥范圍 。處方有效期的規定按國家或當地政府部門相關處方管理規定 。指定專科醫生須滿足以下條件：①具有有效的中華人民共和國《醫師資格證書》;②具有有效的中華人民共和國《醫師執業證書》，并按期到相關部門登記注冊;③具有有效的中華人民共和國主治醫師或者主治醫師以上職稱的《醫師職稱證書》;④確診或開具處方時 ， 屬于與處方適應癥治療相關的臨床科室 。⑤根據處方管理辦法：處方開具當日有效 。特殊情況下需延長有效期的，有開具處方的醫師注明有效期限，但有效期限最長不得超過3天 。
(2)藥品申請：如開具處方的醫院無相應藥品，則須憑處方及其被審核通過后獲取的購藥憑證等材料前往本產品指定藥店(詳見附錄二，下同)購買藥品，本產品也支持預約送藥上門服務 。在指定藥店購買的符合本產品約定的特定高額藥品費用 ， 且已經申請通過藥品直付，被保險人(或受益人)僅需支付需個人承擔的費用 。
(3)處方審核：本產品將按照約定的保險責任對被保險人的藥品處方進行審核，根據被保險人的處方等相關申請材料，如果審核出現以下特殊問題，本產品將有權要求補充其他與藥品處方審核相關的醫學材料 。藥品處方審核的特殊情況包括但不限于：①提交的被保險人特定高額藥品相關的醫學材料，不足以支持藥品處方的開具或審核;②醫學材料中相關的科學檢驗方法報告結果不支持藥品處方的開具 。如藥品處方審核未通過 ， 本產品不承擔相關保險責任 。
另外在異地辦理冀惠保理賠時，這幾種情況不接受理賠：
　?。?）對保險期間內發生但未經醫保結算的住院醫療費用，本產品不承擔保險金賠償責任；
　?。?）未經醫保備案以及未辦理轉外就醫手續，在非本省約定的省外定點醫院就醫所產生的醫療費用不予報銷 。

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