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腦輕微出血怎么辦-誰是罪魁禍首


腦輕微出血怎么辦-誰是罪魁禍首

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年輕患者反復顱內(nèi)出血的病因有哪些？這個罕見病因你想到了嗎？近期，Neurology雜志報道了一例23歲男性反復發(fā)生顱內(nèi)出血，一起學習一下其背后的病因吧 。醫(yī)脈通編譯整理，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載 。
病例介紹
患者為23歲男性，右利手，因“急發(fā)左側(cè)偏癱、麻木和構(gòu)音障礙”就診 。頭部CT顯示右額葉實質(zhì)內(nèi)出血（IPH） 。由于患者在入院前4個月曾經(jīng)歷過2次病因不明的IPH，因此被轉(zhuǎn)診到三級救治中心 。
4個月前，患者出現(xiàn)全身性強直-陣攣性癲癇發(fā)作，當時頭部CT檢查顯示右頂葉IPH 。頭顱MRI平掃和增強顯示深部白質(zhì)多發(fā)性小的磁敏感低信號病灶（考慮微出血）、右頂葉軟腦膜增強和右側(cè)顳葉實質(zhì)增強 。患者接受了腦血管造影以評估血管畸形，結(jié)果顯示右側(cè)大腦中動脈多灶性輕度狹窄（圖1，D），雙側(cè)顱內(nèi)頸內(nèi)動脈呈錐形外觀，但意義不明 。C反應蛋白（CRP）升高至70.5，紅細胞沉降率（ESR）升高至24，但抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）、抗核抗體、CSF寡克隆帶（OCB）和免疫球蛋白G（IgG）合成率/指數(shù)均在正常范圍內(nèi) 。血壓正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常 。在做出最終診斷之前，患者要求出院，建議維持抗癲癇藥物治療，并在4-6周后復查頭顱MRI 。
2個月前患者急發(fā)找詞困難和頭痛，頭部CT檢查顯示急性左額葉IPH 。頭顱MRI顯示多個新發(fā)微出血，但無新的增強病灶 。重復血管造影未顯示節(jié)段性狹窄區(qū)域 。復查CRP顯示正常 。其癥狀在幾天內(nèi)消失，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常 。鑒于腦血管節(jié)段性狹窄的緩解，患者診斷為可逆性腦血管收縮綜合征（RCVS），認為是每天使用大麻所致，給予出院并建議停止使用大麻 。
2個月后，患者再次出現(xiàn)左側(cè)無力和構(gòu)音障礙，并在幾天內(nèi)有所改善 。頭顱MRI上先前的出血區(qū)域再次顯示出血，但在整個幕上淺表和深部均顯示了多個新的微出血病灶，并有多個曲線樣增強病灶（圖1，E和F），使得需考慮血管炎 。
腰椎穿刺顯示淋巴細胞為主的細胞增多（67個細胞/ mm3，94％淋巴細胞），蛋白水平升高（94 mg/dL），3條OCB，IgG指數(shù)（1.05，正常0.28-0.66）和IgG合成率（32.4 mg/d，正常<8.0 mg/d）升高，提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥；腦脊液紅細胞計數(shù)升高（3,000個細胞/mm3），可能是由于急性IPH所致；腦脊液葡萄糖水平正常 。CRP、ESR、補體、ANCA、類風濕因子和血清蛋白電泳等血清炎癥檢查均在正常范圍內(nèi) 。
乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病毒、快速血漿反應素和單純皰疹病毒等感染性檢查均為陰性 。Quantiferon gold結(jié)核檢測呈弱陽性，鑒于有家族成員的暴露史，需考慮結(jié)核病的可能 。傳染科會診后認為定量分析可能為假陽性，但出于謹慎考慮，建議使用利福平治療 。胸部、腹部和骨盆的CT檢查未發(fā)現(xiàn)感染或腫瘤的證據(jù) 。
因診斷不清，患者接受了腦活檢，病理結(jié)果（圖1，A-C）顯示小血管炎癥，與慢性和活動性血管炎一致；有局灶性肉芽腫形成并伴有軟腦膜炎和腦炎 。抗酸染色為陰性 。真菌和細菌培養(yǎng)陰性 。15s核糖體RNA感染為陰性 。該患者接受了5天甲潑尼龍（1,000 mg）治療，然后口服強的松100mg并逐漸減量出院，隨后每兩周減少20 mg 。細菌PCR結(jié)果在大約1周后回報為陰性 。同時患者開始服用環(huán)磷酰胺（600 mg/m2/月），隨后計劃使用硫唑嘌呤進行維持治療 。在進行大劑量的類固醇治療時，患者同時服用Bactrim DS預防塵埃希氏肺炎，并補充維生素D和鈣以預防骨質(zhì)疏松癥 。
腦輕微出血怎么辦-誰是罪魁禍首

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圖1 腦活檢病理檢查結(jié)果和頭顱MRI結(jié)果 。
（A）軟腦膜表面可見彌散性單核細胞浸潤（箭頭，圖的上部），并向淺表皮層延伸（圖的下部） 。（B）軟腦膜血管和血管周圍炎癥伴局灶性肉芽腫形成（箭頭） 。（C）一些軟腦膜血管顯示完全閉塞，伴管腔纖維化和透壁炎癥（箭頭） 。（D）DSA顯示右側(cè)大腦中動脈多處狹窄（箭頭） 。（E）軸位T1增強圖像顯示左額葉和彌漫性軟腦膜增強（箭頭） 。（F）T2 *加權(quán)圖像顯示右額葉和左額葉中不同時期的多次出血 。
討論
中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性血管炎（PACNS）是局限于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的中小血管血管炎，會累及腦實質(zhì)、脊髓和腦膜 。該病較罕見，年發(fā)生率為2.4/1,000,000 。當累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)時，它很可能繼發(fā)于全身炎癥性疾病 。盡管腦活檢仍是金標準，但特異性低，假陰性率為25％–50％ 。癥狀多變且不特異，可能有頭痛、局灶性神經(jīng)功能障礙、認知障礙、TIA和局部缺血性卒中 。ICH是一種較不常見的表現(xiàn)，但其與PACNS的關系可能未被充分認識 。2011年報道的一項跨度25年針對PACNS人群的隊列研究顯示約12.1％的患者在接近診斷或診斷PACNS時發(fā)現(xiàn)有ICH 。而最近一項針對60名患者的隊列研究顯示55％存在ICH 。盡管數(shù)據(jù)有限，但它們表明PACNS表現(xiàn)為ICH的可能比以前認為的更為普遍 。該病例強調(diào)了對于原因不明的ICH患者，應將PACNS納入鑒別診斷當中 。
在第二次入院時患者被診斷為RCVS，該病的臨床表現(xiàn)類似于PACNS 。RCVS的特征是腦動脈的可逆性收縮，可導致嚴重頭痛、癲癇發(fā)作、局灶性神經(jīng)功能缺損以及急性缺血性或出血性卒中 。
PACNS和RCVS某些表現(xiàn)存在重疊，但可以通過以下幾點加以鑒別：
? 兩者都可能出現(xiàn)頭痛，但是RCVS通常會出現(xiàn)雷擊樣頭痛，研究顯示只有6％的RCVS患者無雷擊性頭痛，并且復發(fā)性雷擊性頭痛對RCVS的診斷具有100％的陽性預測值；
? RCVS通常為急性發(fā)病，而PACNS可能會持續(xù)數(shù)月 。CSF通常正常，也可能會反映出腦出血（如果存在）；
? 在頭顱MRI上，PACNS更有可能顯示出T2強信號病灶、軟腦膜增強和深部/腦干梗塞，而RCVS在MRI上可以正常或顯示分水嶺梗塞或血管源性水腫，陽性預測值為100％ 。
RCVS和PACNS可以在腦血管造影上出現(xiàn)節(jié)段性狹窄，但對二者而言既不敏感也不特異 。中型血管的節(jié)段性狹窄也可在血管痙攣、動脈粥樣硬化、纖維肌發(fā)育異常和煙霧病中發(fā)現(xiàn) 。1-3個月后節(jié)段性狹窄的緩解可能支持RCVS的診斷 。腦血管造影對PACNS診斷的敏感性不高，估計約為60％ 。PACNS也可以局限于小血管，但常規(guī)腦血管造影難以發(fā)現(xiàn) 。
該患者有幾個特點增加了RCVS和PACNS鑒別的難度 。首先，患者最初的腦脊液顯示有出血表現(xiàn)，但其他炎癥標志（腦脊液蛋白、IgG合成速率/指數(shù)以及OCB）均在正常范圍；在最初的腦血管造影上看到的節(jié)段性狹窄在2個月后緩解，更支持RCVS。
該病例說明了罕見疾病罕見表現(xiàn)的診斷挑戰(zhàn) 。腦出血是PACNS的一種未被公認的表現(xiàn)，對于復發(fā)性出血的患者，應考慮該病 。
【腦輕微出血怎么辦-誰是罪魁禍首】醫(yī)脈通編譯自：Jessica Rice, Randall Woltjer, Nicholas Stienstra, Elizabeth Sun, Vijayshree Yadav. Pearls & Oy-sters: Primary angiitis of the CNS presenting with recurrent intracranial hemorrhage. Neurology, 2020, 94 (9), e992-e995.

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