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住院病歷怎么拿到-書寫病歷有要求嗎


住院病歷怎么拿到-書寫病歷有要求嗎

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病歷是醫(yī)務(wù)人員
在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、
圖表、影像、切片等資料的總和
包括門（急）診病歷和住院病歷
它反映了疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸
和診療情況的全過程
是臨床醫(yī)師進(jìn)行正確診斷、抉擇治療
和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)
書寫病歷有哪些要求？
醫(yī)療機(jī)構(gòu)篡改、偽造、
【住院病歷怎么拿到-書寫病歷有要求嗎】隱匿、毀滅病歷資料怎么辦？
醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按規(guī)定填寫病歷資料
或拒絕為患者提供病歷
要承擔(dān)哪些法律后果？
衛(wèi)健普法專欄（第二十三期）
住院病歷怎么拿到-書寫病歷有要求嗎

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答：
我國多部法律、法規(guī)和規(guī)章等都對病歷書寫提出了明確要求 。《醫(yī)療事故處理條例》第八條第一款規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料 。《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第十五條第一款規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，填寫并妥善保管病歷資料 。《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》第二十三條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，建立并實施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范 。《病歷書寫基本規(guī)范》第三條規(guī)定：病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、全面、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范 。
《病歷書寫基本規(guī)范》第八條規(guī)定：病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名 。
《電子病歷基本規(guī)范（試行）》第五條規(guī)定：電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整的原則 。
《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第四十五條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)篡改、偽造、隱匿、毀滅病歷資料的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，由縣級以上人民政府衛(wèi)生主管部門給予或者責(zé)令給予降低崗位等級或者撤職的處分，對有關(guān)醫(yī)務(wù)人員責(zé)令暫停6個月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動；造成嚴(yán)重后果的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予或者責(zé)令給予開除的處分，對有關(guān)醫(yī)務(wù)人員由原發(fā)證部門吊銷執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任 。
《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第十五條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，填寫并妥善保管病歷資料 。《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第十六條規(guī)定：患者有權(quán)查閱、復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費用以及國務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的其他屬于病歷的全部資料 。患者要求復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)制服務(wù)，并在復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記 。復(fù)制病歷資料時，應(yīng)當(dāng)有患者或者其近親屬在場 。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)患者的要求為其復(fù)制病歷資料，可以收取工本費，收費標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)公開 。《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第四十七條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有下列情形之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生主管部門責(zé)令改正，給予警告，并處1萬元以上5萬元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予或者責(zé)令給予降低崗位等級或者撤職的處分，對有關(guān)醫(yī)務(wù)人員可以責(zé)令暫停1個月以上6個月以下執(zhí)業(yè)活動；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（四）未按規(guī)定填寫、保管病歷資料，或者未按規(guī)定補(bǔ)記搶救病歷 。（五）拒絕為患者提供查閱、復(fù)制病歷資料服務(wù) 。
編輯：劉櫻潔
責(zé)編：黃家榮、林汝嫦
審核：朱卓東、張慧芳
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