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小三陽一般40多歲發病 小三陽是什么意思

對于深圳生命網的乙肝“小三陽”(HBeAg陰性慢性乙肝)的診療，現有的乙肝大指南的相關建議可能并不完整，需要不斷改進和完善 。慢性乙肝病毒感染者發展為肝硬化或肝癌，多由乙肝“小三陽”延遲 。與“大三陽”肝炎相比，“小三陽”肝炎更隱匿，更難診斷 。筆者對長期乙肝“小三陽”的診治總結如下，供讀者參考 。
【小三陽一般40多歲發病 小三陽是什么意思】案例一 。張女士，45歲，乙肝“小三陽”慢性感染 。2015年2月來我院門診部檢查 。肝功能和甲胎蛋白正常，彩超正常，HBVDNA定量復制到2次方 。張女士的母親和哥哥都死于肝癌 。當時我建議她每三個月復查一次肝功能和HBVDNA定量，觀察一年 。
張女士咨詢了其他肝病專家，認為病情沒有問題 。她建議自己每半年復習一次 。因為人自我感覺良好，張女士已經三年多沒檢查了 。2018年9月出現惡心、嘔吐、尿黃等癥狀，趕緊到我院檢查 。結果她驚呆了 。丙氨酸氨基轉移酶飆升到1100多，HBVDNA的數量比三年前增加了一百萬倍 。從2015年的二次方到現在的八次方副本，總膽紅素在40以上，甲肝、丙肝、戊肝、肝病自身抗體檢查都正常 。我建議她盡量臥床休息，靜脈滴注異甘草酸鎂和還原型谷胱甘肽，口服恩替卡韋抗病毒治療 。
張女士恢復得很好 。目前她的肝功能基本正常，HBVDNA量已經降到了三次方拷貝 。“小三陽”乙肝(HBeAg陰性慢性乙肝)病毒量一般在三次方到六次方波動 。為什么張女士的病毒量會從二次方飆升到八次方不得而知 。這個例子只是為了說明一個問題 。乙肝“小三陽”真的不簡單！
病例2:患者，男，45歲，乙肝“小三陽”慢性感染者 。因為母親死于肝癌，他很注意肝病的定期檢查 。堅持每半年定期復查，肝功能持續正常，病毒量在第7 ~ 8份之間波動，彩超提示正常 。考慮到肝功能和彩超持續正常，當地醫生建議他定期檢查，暫時不需要治療 。
患者被介紹到上饒市第二人民醫院綜合門診部咨詢我 。我仔細看了他這幾年的檢查報告 。小三陽的病毒量高達8次方，但肝功能繼續正常 。這是一件很奇怪的事情！！這是我遇到的第一例這樣的病人 。
一般來說，慢性乙肝患者病毒載量越高，肝臟炎癥和纖維化越嚴重 。小陽，如果病毒量超過五次方，大部分都會有轉氨酶升高 。該患者病毒量高達8次方拷貝，但肝功能持續正常，肝硬度值僅為6.5左右 。這個特例說明乙肝“小三陽”的免疫耐受仍然存在，但不同患者之間存在很大的個體差異 。
我建議他做肝活檢，但病人不愿意做 。我為他做了一個肝病危險因素的總結分析:①男性；②45歲；③病毒數量在7-8次方拷貝內波動；④母親死于肝癌 。這類患者現在肝組織學檢查正常，以后發展成肝硬化、肝癌的風險也很大，抗病毒治療一定要及時 。病毒達到八次方，肝功能正常 。恩替卡韋或替諾福韋對這類患者的療效會差嗎？不會，乙肝“小三陽”患者一般不會對抗病毒治療反應差 。
案例三 。患者年近70，發現慢性感染乙肝“小三陽”40余年 。肝功能基本正常，HBVDNA定量波動在2次方到4次方之間 。近年來甲胎蛋白略有升高，做了肝活檢，肝組織學提示G1S1 。帶著這些清單，老先生去了南昌、上海、北京和廣州 。可以說他幾乎是找了國內著名的肝病專家咨詢 。有專家說抗病毒治療一定要及時，也有專家認為他的肝臟組織學提示G1S1，可以觀察，暫時不治療 。
老先生還特意坐高鐵來上饒咨詢我 。我的建議很明確:男性，70歲，病毒量波動到2-4次方，甲胎蛋白略有上升 。這種情況下肝功能又正常了，肝活檢說明肝組織又正常了，必須及時開始抗病毒治療 。原因很簡單，因為如果不治療，發展成肝硬化甚至肝癌的風險非常高 。既然抗病毒治療利遠大于弊，為什么還要拘泥于肝功能是否正常或者肝臟的病變是否達到G深證生活網2(及)或者S2呢？
慢性乙肝“小三陽”感染者是肝炎還是攜帶者，主要通過動態觀察HBVDNA的定量變化來區分 。
①HBVDNA定量小于20IU /ml(國產試劑一般小于100拷貝/ml) 。如果病毒量長期處于這種狀態，一般表示為乙肝表面抗原無活性攜帶者 。這種情況下，乙肝引起的肝臟炎癥一般處于靜止狀態，不需要治療 。長期堅持定期復習很重要 。檢查項目包括肝功能、病毒載量、乙肝表面抗原準確定量、甲胎蛋白及彩超、肝纖維化掃描等 。如果發現轉氨酶長期處于參考高值(女性19-40，男性30-40，GGT、ALP長期偏高或逐漸升高，甲胎蛋白輕度升高，脾臟有增大趨勢，血小板有逐漸降低趨勢等 。)，即使HBVDNA量小于20 IU /ml(國產試劑一般小于100拷貝/ml)，也要警惕肝炎 。
②②HBV DNA的定量波動在21 ~ 1999 IU /ml之間(國產試劑一般為101 ~ 9999拷貝/ml) 。這種情況很難判斷是肝炎還是攜帶者 。建議每三個月復查一次肝功能和高敏HBVDNA定量，連續復查四次，動態觀察其變化 。需要結合肝功能綜合分析、乙肝表面抗原、甲胎蛋白及彩超的準確定量、肝纖維化掃描、肝組織學檢查結果等 。，并同時參考以往肝炎發病經驗，深圳生命網治療情況及相關家族史 。
③定量分析③HBVDNA在2000 ~19999 IU /ml之間(國產試劑一般為10000 ~ 99999拷貝/ml) 。只要這種情況發生兩次以上，就要高度警惕肝炎，而不是攜帶者 。根據我們觀察的結果，HBVDNA定量在2000 ~19999 IU /ml之間(國產試劑一般為10000 ~ 99999拷貝/ml)，80%以上的患者最終確診為“小三陽”肝炎，需要及時進行抗病毒治療 。
④連續兩次HBVDNA定量達到20000 IU /ml以上(國產試劑一般為五倍拷貝/ml)，一般可明確診斷“小三陽”肝炎，無需其他輔助診斷條件 。
如果乙肝“小三陽”有以下情況之一，也應酌情考慮抗病毒治療:
1.如果明確診斷為肝硬化，只要病毒陽性，如雅培試劑，只要HBVDNA>10 IU/ml/ml，就需要抗病毒治療；
2.肝硬化失代償期，只要乙肝表面抗原陽性(雅培試劑> > 0.05 IU/ml)，就要考慮抗病毒治療；
3.肝功能正常，近期轉氨酶無明顯升高，無脂肪肝等干擾因素 。肝硬度值多次超過8.0Kpa，病毒陽性，酌情考慮抗病毒治療；
4.肝活檢顯示肝臟病變達到G2(和)或S2，病毒陽性，宜抗病毒治療；
5.轉氨酶長期處于高參考值(如男性> 30，女性> 19)，無脂肪肝等干擾因素，病毒徘徊在三次方拷貝左右，抗病毒治療合適；
6.肝病進展有線索，無脂肪肝、藥物、酒精等干擾因素，例如血小板數量逐漸減少，GGT或ALP長期處于高參考值或逐漸升高，脾臟逐漸增大等 。如果病毒呈陽性，抗病毒治療是適當的 。
7.只要乙肝表面抗原陽性，確診為肝癌的患者就要積極進行抗病毒治療；
8.對于確診為重型肝炎的患者，只要乙肝表面抗原陽性，就需要積極抗病毒治療；
9.所有接受化療或免疫抑制劑治療的患者在開始治療前應常規篩查HBsAg和抗-HBc 。HBsAg陽性患者應在免疫抑制劑和化療藥物治療前盡早(通常為1周)或最遲同時接受恩替卡韋或TDF或TAF抗病毒治療 。
10.乙型肝炎病毒(HBV)合并丙型肝炎病毒(HCV)感染當口服抗丙型肝炎病毒藥物如(布通沙)治療慢性丙型肝炎時，如果HBsAg陽性，應給予恩替卡韋或TDF或TAF治療，以防止乙肝病毒治療的再激活 。口服抗丙肝治療12周后，可考慮停用恩替卡韋等藥物 。
動態觀察HBVDNA的定量變化是乙肝“小三陽”診斷的最重要參考，它往往是一個獨立的診斷因素 。由于乙肝“小三陽”患者血液中HBVDNA的定量波動較大，而國內常用試劑的檢測靈敏度較低，建議對HBVDNA的定量進行多次復查，盡量使用高靈敏度的檢測試劑 。老話說，對“小三陽”肝炎進行及時準確的診斷和長期有效的治療，可以挽救生命，避免大量的生命悲劇 。
王春喜，江西省上饒市第二人民醫院綜合門診部主治醫生

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