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透析長期管和瘺哪個好 動靜脈內瘺

隨著血管通路技術的不斷發展，維持性血液透析患者的生存時間不斷延長，尤其是一些血管通路條件較差的患者 。自體動靜脈內瘺遠遠不能滿足目前血管通路的需求 。因此，在臨床實踐中，我們不得不尋求血管替代材料，如人造血管，來建立血管通路 。
在人造血管材料的選擇上，以聚四氟乙烯(PTFE)制成的移植物為主 。與其他生物材料相比，它具有生物穩定性好、使用壽命長、易于合成和低致敏性等優點 。根據國際指南，國內專家認為自體動靜脈內瘺不能建立時，移植內瘺應作為第二選擇，中心靜脈留置導管應作為最后選擇 。
但事實上，我國很多地區的統計數據顯示，動靜脈內瘺(AVF)是維持性血液透析患者的主要血管通路類型，中心靜脈留置導管成為第二大通路類型，AVG占比最低 。這與人工血管技術尚未普及應用，成本高有關 。相信隨著醫學理論知識的更新和臨床技術的日益提高，人工血管的臨床推廣應用成功率將會進一步提高 。
今天我們就來了解一下血液透析人工血管動靜脈內瘺的相關知識 。
人造動靜脈瘺
在決定進行動靜脈內瘺(AVG)之前，需要綜合評估患者的全身情況和血管情況，是否有心力衰竭、低血壓、高凝狀態等情況，容易引起人工血管血栓形成，進一步完善相關檢查，確保動脈供血充足，靜脈回流心臟路徑通暢 。
人工動靜脈內瘺是將上肢動脈與鄰近的淺靜脈吻合 。至少一個月后，靜脈動脈化并用于血液透析穿刺，從而建立體外血液循環 。
臨床上，上造口部位常位于肘窩肱動脈與頭靜脈或貴要靜脈之間，以及腕部尺動脈或橈動脈與鄰近淺靜脈之間 。橈動脈頭靜脈是工作中最常見的靜脈 。
人工動靜脈內瘺有三種方式:動靜脈側側吻合；靜脈端側吻合術；動脈通過人造血管與靜脈吻合(即端端吻合) 。目前臨床工作中最常見的是端側吻合 。
人工動靜脈內瘺的術前超聲評估
人工動靜脈內瘺手術前，對流入通道(動脈)和流出通道(靜脈直徑、深度、流量)的評估是非常重要的 。患者的血管是否具備相應的條件并接受定期維護也是術前評估的重要內容 。
術前動脈超聲觀察
1.檢查并評估動脈的走行、內徑和管壁 。研究表明，當動脈直徑大于1.6mm時，造瘺成功率更高 。要注意動脈內斑塊的形成，否則手術可能會失敗 。
2.可以在腕橫韌帶處測量橈動脈的血流速度 。如果橈動脈血流速度過低，造口后會出現血流不足，導致造口失敗 。當橈動脈流速小于40 cm/s或有小的慢波變化時，應追蹤同側上肢動脈，向上掃描 。
術前靜脈超聲觀察
1.測量和評估靜脈的行程、內徑和位置 。有研究表明，在無壓力和止血帶的情況下，靜脈的內徑在靜止狀態下應為> > 1.8mm，如果使用止血帶，則應為> > 2mm 。
2.應選擇壁光滑、直線的零件；如有分支，應標出分支的位置，有利于手術部位的選擇和分支的結扎 。
人工動靜脈內瘺的正常超聲表現
1.動脈端:高速低阻血流頻譜 。
2.瘺:正常吻合口內徑3-5mm，呈彩色血流，血流頻譜紊亂，但流速高于流入動脈 。
3.靜脈端:動脈頻譜改變，從動靜脈瘺向近端血流速度逐漸降低 。
人工動靜脈內瘺術后并發癥的超聲監測
90%的AVG功能障礙合并狹窄是多種因素共同作用的結果:如損傷引起的內皮功能障礙，從而導致平滑肌增生；移植物的彈性與自體血管的彈性不匹配；血流的切應力和渦流因子；尿毒癥內皮細胞衰竭；平滑肌細胞、肌成纖維細胞、細胞外基質、新生內膜增生等 。此外，10% AVG失敗的原因有很多，如人工血管反復穿刺損傷、血腫/假性動脈瘤形成、血清腫脹、感染、血液高凝狀態、低血壓等 。
1.狹窄或閉塞:多位于靜脈端或吻合口 。主要是內膜損傷、管壁增厚、瘢痕形成所致 。當吻合口內徑小于< 2.5mm時，血流速度加快，提示狹窄；當吻合口處無血流信號，靜脈端無動脈化頻譜，動脈端三相波血流頻譜正常時，表明吻合口閉塞 。
2.血栓形成:多發生在瘺管遠端的靜脈和瘺管處 。超聲顯示管腔內低回聲團，探頭加壓管腔不能壓縮，PW顯示血流速度增快；當管腔完全堵塞時，血流信號消失 。
3.吻合口假性動脈瘤:手術中動脈內膜受損，動脈壁破裂，周圍軟組織形成局限性血腫 。超聲上，動脈旁無回聲或混合回聲團，腫瘤頸部可見 。彩色多普勒顯示腫塊內漩渦狀血流信號 。
4.靜脈瘤樣擴張:血流長期變化導致與瘺口相連的靜脈局限性擴張，靜脈內血流信號明顯紊亂 。
5.偷血:當瘺管處壓力較低時，瘺管遠端的動脈血反流，通過瘺管流入靜脈 。超聲顯示造瘺前近端動脈和造瘺后遠端動脈的血流方向均流向瘺口，造瘺的近端和遠端動脈在舒張期呈持續供血的單向低阻力頻譜 。
人工動靜脈內瘺的護理注意事項
1.日常保養
教會病人自檢瘺口吻合處是否有震顫，每天兩次，發現異常立即去醫院 。
做好健康教育，告知患者保持造瘺側肢體皮膚清潔干燥，觀察有無皮膚損傷、紅腫、疼痛、發熱、滲出等 。透析前用肥皂清洗手臂，透析后當天避免穿刺部位受潮，透析后24小時用肥皂清洗瘺面皮膚 。避免在內瘺處搔抓皮膚，以防穿刺處感染 。
應指導患者控制飲水量，合理使用降壓藥，控制透析過程中的體重增加，不要過度透析脫水，以免透析過程中低血壓，導致內瘺閉塞和血栓形成 。據悉，不要穿緊身、小袖口的衣服、無袖的衣服，也不要戴在有瘺管的手上看，以免阻塞血流，甚至劃傷手臂和人造血管 。
呼吁患者養成良好的衛生習慣，穿寬松柔軟的棉服，睡覺時避免壓迫手術肢體，不要彎曲手術肢體，防止血液循環造成內瘺堵塞 。
禁止在瘺側肢體靜脈內抽血、注射、輸液或測量血壓 。
2.人工血管瘺首次使用時的處理 。
AVG首次使用時間:通常在AVG手術后2~3周，局部水腫消退，可觸及血管后方可穿刺 。如果條件允許，建議3~6周后開始穿刺；穿刺時注意嚴格無菌原則，判斷血流方向 。文獻報道術后6~8周穿刺人造血管內瘺為宜 。人工造瘺管應避免過早穿刺 。過早穿刺容易造成移植物壓迫、瘺管出血、感染等 。血液透析時，嚴禁嚴格無菌操作，禁止在感染部位穿刺 。
判斷AVG的血流方向:在第一次穿刺時，醫生和護士共同確認血流方向，標出血管的走向，確定穿刺點 。首先充分暴露AVG側肢體，用手觸摸血管，看是否有搏動或震顫，判斷血管的彈性和充盈度，再用聽診器聽血管雜音，判斷血流方向；或者用拇指按壓AVG U的底部來阻斷血液流動 。有震顫的一側是動脈端，另一側是靜脈端 。標記并記錄下來 。當AVV血管的搏動和震顫不明顯時，可采用彩色b超確定血流方向 。
穿刺方法和穿刺點的選擇:AVG穿刺順序和方法為:從遠端向近端步進，避免在吻合口附近穿刺；穿刺針與皮膚成30 ~ 40°角 。文獻報道，針以45°角插入，針尖向上傾斜 。每次穿刺應距離前一點水平1 ~ 2厘米 。
g . av穿刺成功的標志:穿刺針進入血管有明顯的突破感后，平行推進，鉗開時可見穿刺針回流搏動的血液 。如果針插得很深，針穿透了人造血管壁，就必須把針拔出來按壓止血 。同時必須穿刺另一側肢體血管，不得在同一位置重復穿刺 。文獻中建議血腫形成后24h內用50%硫酸鎂濕敷，24h后用木瓜酒熱敷濕敷，結合紅外線照射幫助吸收 。
AVG拔針法:治療結束后，輕輕松開穿刺針，防止血痂粘附在針桿上，影響拔針，增加患者痛苦 。同時，沿穿刺角度完全退出后迅速按壓針頭，以免穿刺再次損傷血管壁 。在穿刺針完全拔出之前，千萬不要按壓穿刺針孔 。拔針后，繃帶不宜過緊，包扎時間不宜過長，以免影響人工血管的使用壽命 。按壓的力度要以穿刺點不出血，穿刺點遠側的人造血管能跳動為準 。
人工動靜脈內瘺的管理
1.對AVG的監測
指南指出，建議有條件的血液透析中心設立通路監測小組 。團隊成員包括腎病學家、透析護士、血管通路醫生、介入醫生和透析通路協調員 。通路團隊成員參與患者血管通路的建立、評估和監測，以及并發癥的治療 。
每次穿刺前，護士必須評估瘺側手臂皮膚是否紅腫、堅硬、滲血，穿刺點是否有感染，并查明血管走向、搏動、震顫強度 。
【透析長期管和瘺哪個好 動靜脈內瘺】AVG在使用過程中應進行評估和監控 。建議每月監測一次AVG 。每次透析都要目測、觸診、聽診 。每三個月進行一次多普勒超聲檢查；再循環用無尿素稀釋法每三個月測量一次；每3個月檢測一次直接或間接靜靜脈壓 。教導患者每天檢查瘺口處有無震顫和血管雜音，瘺側肢體皮膚有無損傷，有無紅腫、疼痛、發熱、滲出等 。穿刺點，發現異常及時就醫 。

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