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理中丸加減治不明原因高熱醫案

不明原因高熱是指由于未知原因所導致的機體病理性的體溫升高 。
人體體溫相對恒定，不因外界溫度的差異而有所改變，保持在37℃左右 。由于飲食、運動、環境、情緒和性別的關系，體溫可能有暫時的輕微的波動，但此無臨床意義，發熱則是指病理性的體溫升高 。
發熱是多種疾病的常見癥狀，是機體的一種防御反應 。發熱可使吞噬細胞活動性增強，抗體生成增多，白細胞內酶的活力及肝臟的解毒功能增強，抵御疾病的侵襲，促進機體恢復 。因此，如發熱不是太高，一般情況尚好，不應盲目或急于降溫治療 。但是發熱過久或高熱持續不退，對機體有一定危害性 。
高熱在臨床上屬于危重癥范疇，可使代謝加快，耗氧量增加，脂，肪代謝發生紊亂而致酮血癥，發生自身蛋白質的破壞而致消瘦，腦皮質興奮、抑制功能失調，消化液分泌減少，消化酶活力降低，胃腸功能素亂等，出現一系列嚴重癥狀，加重病情，影響機體恢復，因此應盡快查明原因 。發熱是許多疾病的常見癥狀，故對發熱病人須多方面調查分析，才能查明病因 。西醫學所稱的功能性低熱，腫瘤、血液病、結締組織疾病、內分泌疾病，以及部分慢性感染性疾病所引起的發熱，和某些原因不明的發熱等均可導致病理性的體溫升高 。
中醫學將該病歸結為“內傷發熱”的范疇，內傷發熱由臟腑之陰陽氣血失調所致，熱勢高低不一，常見低熱而有間，其發病緩病程長，數周、數月以至數年，多伴有內傷久病虛性證候，如形體消瘦，面色少華，短氣乏力，倦怠納差，舌質淡，脈數無力，多為虛證或虛實夾雜之證 。本病病機比較復雜，可一種也可由多種病因同時引起發熱，如氣郁血瘀、氣陰兩虛、氣血兩虛等 。久病往往由實轉虛，由輕轉重，其中以瘀血病久，損及氣血、陰、陽，分別兼見氣虛、血虛、陰虛或陽虛，而成為虛實兼夾之證的情況較為多見 。其他如氣郁發熱日久，若熱傷陰津，則轉化為氣郁陰虛之發熱；氣虛發熱日久，病損及陽，陽氣盛衰，則發展為陽虛發熱 。
【病案舉例】
羅陸一用《傷寒論》理中湯治愈不明原因高熱1例 。
劉某，女，55歲 。因高熱3月余，胸悶如窒，腹脹痛，身酸痛，乏力，面紅，納呆，畏寒肢冷，大便時干時 。于2005年3月10日住院治療 。現癥：患者呈弛張型高熱，午后及夜間熱甚，體溫最高達41℃，曾在多家醫院給予抗感染及中醫藥治療，體溫不退，病情無好轉 。入院查體：T39.6℃；P108次/分鐘，R24次/分鐘，BP21.28/11.97kPa（160/90mmHg） 。一般情況尚可，鞏膜無黃染，未觸及淺表淋巴結腫大，呼吸音正常，雙肺未聞及干濕羅音 。腹部平坦柔軟，肝脾未觸及，腹部無壓痛，全身關節無紅腫、畸形神經系統未引出病理反射 。實驗室檢查：血wBC7.3×10°/L,N0.61，L0.35，E0.05，Hb12.3g/L,PLT156×10/L，尿常規、大便常規未見異常，潛血陰性，ESP18mm/h,CP9g/m,Rf（-），AS<1:500，BUN 6.2mmol/L, Cr79/mmol/L, UA 301mmolL, 7. 3mmol/L.
外斐反應、肥達反應均陰性，ENA,ANA,v,Ab，結核菌，愛滋抗體，甲、乙、丙、丁、戊肝炎抗體均陰性 。血、痰、尿培養無細菌生長 。心電圖：竇性心動過速 。胸部X線片、頭顱CT、肝、膽、脾、胰、雙腎B超未見異常 。
西醫診斷：發熱待查，高血壓2級，2型糖尿病 。患者雖高熱，但訴畏寒背胸冷、肢冷，衣被不能暖，寒如從骨髓出，面部潮紅 。舌，淡紅，邊有齒印，苔薄白膩，脈數沉弱無力，視之前醫治療有用清熱解表、清熱瀉火、清熱涼血等，均無效 。何以中藥清熱解表、清熱瀉火、清熱涼血等均無效，思之良久，想起仲景治療傷寒太陰之法，仲景曰：“太陰之為病，腹滿而吐，食不下自利益甚，若下之，必胸下結硬” 。“霍亂，頭痛，發熱，身疼痛，熱多欲飲水者五苓散主之，寒多不用水者，理中丸為主之” 。因本例病不在太陽，故清熱解表不解；病不在陽明，故清熱瀉火里不清；病不在血分故清熱涼血熱不退 。病者雖發熱但肢冷畏寒，渴不欲飲水當屬太陰病，太陰病以其藏有寒故也，當溫之，以溫腎健脾，補火生土為治，當用理中湯加味治之 。處方：紅參15g，白術30g，千姜、桂枝各15g，制附子20g，黃芪30g，炙甘草10g 。脾腎陽衰，陰寒太盛，虛陽被陰寒所格，格于上則面紅，格于外則身熱，其本質寒盛，故雖身熱，但畏寒肢冷，寒如骨出，脈沉弱無力 。用附子、干姜、桂枝回陽逐寒，引火歸元 。
紅參、黃芪、白術溫中補氣，元氣充足則火自消，所謂火與元氣不兩立也 。服之3劑，肢冷畏寒稍緩，仍發熱雖發熱如故，但寒邪有所減，元氣有所復 。再服3劑，畏寒已平 。繼服7劑，熱漸退出院后囑繼服紅參、白術、黃芪煎水代茶 。隨訪半年后無復發 。
按：該患者身熱畏寒與太陽表證之身熱惡寒不同，太陽表證為風邪在表，肺氣不，風邪束表，衛氣與外邪抗爭，發熱惡寒，治以疏風解表，調和營衛 。屬風寒者，桂枝、麻黃之屬治之可愈；屬風熱者，桑菊、銀翹可愈 。若邪里，見大熱、口渴、大汗、尿黃、舌苔黃躁，脈洪大有力，當用白虎湯之類清熱瀉火，則熱可退 。邪入營血，身熱面赤，手足面赤，口干舌燥，舌紅絳少苔，如熱在營，用清營湯清營透熱；熱在血，用犀角地黃湯，清熱涼血，則熱可清本例寒邪入里，病在太陰，雖發熱但胸腹冷，肢冷畏寒，舌淡苔薄，脈雖數但無力，故用理中加桂附溫里散寒 。陰霾散，虛火歸于元，則熱自退 。
另外，對高熱患者應及時適當降溫，以防驚厥及其他不良后果 。
【理中丸加減治不明原因高熱醫案】對既往有高熱驚厥史或煩躁不安者，在降溫同時給予鎮靜藥 。發熱待診者，盡可能查明原因，可暫不給予特殊治療，否則易改變熱型，模糊臨床征象，延誤診斷 。

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