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溫膽湯加減治失眠醫案

失眠為神經系統的一種常見病 ， 而頑固性失眠是指以長期不能獲得正常睡眠為特征的一種病癥 。主要臨床表現為入睡困難或維持睡眠障礙（易醒、早睡和再入睡困難） ， 睡眠時間減少或質量下降 ， 不能滿足個體生理需要 ， 明顯影響日間社會功能或生活質量有關研究表明 ， 多數患者存在精神、情志的刺激 ， 導致神經-內分泌-免疫機制失調 。
失眠系臨床常見之癥 ， 屬中醫不寐范疇 。其病因多為情志所傷 ， 肝郁化火 ， 灼煉陰血 ， 煉液成痰或飲食不節 ， 脾失健運 ， 聚濕為痰 ， 蘊而化熱 ， 致痰熱內擾 ， 魂不歸舍而致不寐 。如《沈氏尊生書·不寐》云：“心膽俱怯 ， 觸事易驚 ， 夢多不詳 ， 虛煩不眠” 。其病理變化 ， 總屬陽盛陰衰 ， 陰陽失交 。一為陰虛不能納陽 ， 一為陽勝不得入于陰 。病位主要在心 ， 與肝、脾、腎密切相關 。因心主神明 ， 神安則寐 ， 神不安則不寐 。而陰陽氣血之來源 ， 由水谷之精微所化 ， 上奉于心 ， 則心神得養；受藏于肝 ， 則肝體柔和；統攝于脾 ， 則生化不息；調節有度 ， 化而為精 ， 內藏于腎 ， 腎精上乘于心 ， 心氣下交于腎 ， 則神智安寧 。若肝郁化火 ， 或痰熱內擾 ， 神不安宅者以實證為主 。心脾兩虛 ， 氣血不足 ， 或由心膽氣虛 ， 或由心腎不交 ， 水火不濟 ， 心神失養 ， 神不安寧 ， 多屬虛證 ， 但久病可表現為虛實夾兼 。現代藥理研究表明 ， 溫膽湯有促眠作用及其調節失眠癥的神經內分泌免疫機制 。因此化痰清熱 ， 和中安神可作為治療失眠的重要手段 。
【臨床應用】
盛氏18應用溫膽湯合半夏秫米湯加味治療頑固性失眠56例 ， 療效良好 。觀察對象：56例 ， 男35例 ， 女21例；年齡21~78歲 ， 平均48.5歲；病程最長16年 ， 最短2個月 。輕者寐不酣 ， 多夢易醒 。重者徹夜不寐 ， 精神恍惚 。治療方法：采用溫膽湯合半夏秫米湯加味 。藥用：姜半夏15g ， 茯苓20g ， 生甘草6g ， 陳皮10g ， 枳實10g ， 竹茹10g ， 夏枯草15g ， 珍珠母30g（先煎） ， 石菖蒲12g ， 遠志10g ， 郁金12g ， 丹參15g ， 生薏苡仁30g ， 合歡皮15g ， 夜交藤30g加減：肝血不足者加當歸、白芍；心陰不足者加柏子仁、麥冬、琥珀；心氣虛者加黨參；有痰熱之象者加黃連徹夜不寐者加蟬衣 。每日1劑 ， 水煎分2次服 ， 7天為1個療程 ， 取得了滿意療效 。療效標準：治愈：睡眠恢復正常 ， 精神、生活、工作、學習均恢復正常 ， 隨訪半年未復發；有效：睡眠每日在6h以上精神好轉；無效 ， 服藥1個療程后無明顯好轉 。治療結果：經治療1個療程后 ， 56例中 ， 治愈32例 ， 好轉21例 ， 無效3例 ， 總有效率為94.6% 。
李氏1溫膽湯加味治療失眠癥46例 ， 治療方法：予溫膽湯加減治療 。基本方：法半夏10g ， 陳皮10g ， 枳實10g ， 竹茹10g ， 生姜6g ， 甘草6g 。驚悸不安加琥珀3g ， 研末送服；肝氣不舒加柴胡、青皮；陰虛陽亢加生龍骨、生牡蠣；陰虛火旺加黃連、生地黃、白芍；痰濁蒙蔽 ， 心腎不交加石菖蒲、遠志 。無論何種失眠 ， 日久均可形成瘀血阻滯而頑固難治 ， 可加用活血化瘀通絡之品 ， 如當歸、丹參、川芎等 。上藥浸泡30min ， 文火煎煮2次 ， 共取汁400ml ， 早晚分服 ， 每日1劑 ， 10劑為1個療程 ， 療程間休息日 ， 服藥3個療程病情無明顯改善為無效 。用藥期間停用一切鎮靜藥 。治療結果：46例中 ， 痊愈（睡眠恢復正常）33例 ， 占71.74%；顯效（每晚睡眠達5~6h）7例 ， 占15.22%；有效（睡眠時間延長 ， 自覺癥狀明顯減輕）5例 ， 占10.87%；無效（治療后癥狀無明顯改善）1例 ， 占2.17% ， 總有效率97.83% 。
【溫膽湯加減治失眠醫案】【病案舉例】
（1）馬某 ， 女 ， 41歲 。于2003年5月9日初診 ， 患失眠癥已3年多 ， 失眠多夢 ， 精神恍惚 ， 甚則徹夜不寐曾到多家醫院診治無效 ， 一直靠服用地西泮 ， 方可微微合眼 。近3個月來 ， 徹夜不寐 。診見：神情呆滯 ， 精神恍惚 ， 脘腹脹悶不適 ， 舌質紅 ， 苔黃膩 ， 脈弦滑微數 ， 中醫診為不寐 ， 證屬痰熱內擾 ， 胃失和降 。予以溫膽湯合半夏秫米湯加味治療 。藥用：姜半夏15g ， 茯苓20g ， 生甘草6g ， 陳皮10g ， 枳實10g ， 竹茹10g ， 夏枯草15g ， 珍珠母30g（先煎） ， 石菖蒲12g ， 遠志10g ， 郁金12g ， 丹參15g ， 生薏苡30g ， 合歡皮15g ， 夜交藤30g ， 蟬衣6g 。服藥3劑后 ， 神情如常語言流利 ， 睡眠可達4以上 ， 脘腹脹悶不適已除 ， 舌苔黃膩已減 ， 脈微弦滑 ， 繼服5劑 ， 睡眠已基本恢復正常 。上方去珍珠母、蟬衣 ， 加柏子仁20g ， 麥冬12g ， 再服7劑鞏固療效 ， 隨訪1年未復發
（2）趙某 ， 女 ， 42歲 。2003年2月3日初診 。主訴：失眠10余年 。每晚睡眠1~4h ， 甚至徹夜不寐 ， 曾用鎮靜安定西藥 ， 未見明顯療效 。近1周來癥狀加重 ， 徹夜不寐 ， 伴有頭昏目眩、心悸健忘、胸脘痞悶、納呆泛惡 ， 患者形體消瘦 ， 面色蒼黑 ， 舌苔黃膩而厚、舌質淡胖 ， 脈弦數 。診斷為失眠 ， 證屬痰熱內擾 ， 心神失養 。治宜清熱化瘀 ， 寧心安神 ， 予溫膽湯加減：半夏12g ， 陳皮10g ， 枳實10g ， 竹茹10g ， 生姜6g ， 甘草6g ， 石菖蒲10g ， 遠志10g ， 生牡蠣20g水煎服 ， 1日1劑 。服藥3劑 ， 睡眠明顯改善 ， 精神漸佳 ， 納食已增 ， 效不更方 ， 原方繼服9劑 ， 患者睡眠正常 ， 胸脘不適、頭暈惡心等癥狀均消失 。隨診1年未見反復19
（3）肖某 ， 男性 ， 35歲 。某廠廠長 。夜難安眠已久 ， 亂夢紛紜 ， 睡后易驚 ， 每晚非服安眠藥物不能人睡 。精神不振 ， 易于煩躁 ， 納食乏味 ， 食后則脘腹脹滿不適 ， 口干不欲飲水 ， 舌苔黃厚 ， 左關脈滑 ， 余部脈象虛小 ， 曾服酸棗仁湯1周未獲顯效 。睡后易驚 ， 為肝膽郁熱夾痰 ， 擾及心神 ， 致使夜寐不寧 ， 擬以清膽豁痰安神之溫膽湯加味為治 。處方：廣陳皮4.5g ， 清半夏9g ， 云茯苓9g ， 炙甘草6g ， 枳實3g ， 竹茹9g ， 石菖蒲6g ， 炒連1.5g 。服藥1周后 ， 已不服安眠藥即可入睡3~4h ， 煩躁亦減 ， 腹仍脹滿不舒 ， 舌脈如故 ， 又以此方加減 ， 服至月余 ， 上癥基本痊愈 。
按：溫膽湯 ， 常用于治療膽胃不和 ， 痰熱內擾證 ， 如膽怯易驚、虛煩不寧、失眠多夢、嘔吐呃逆、癲癇等所以將其應用于治療失眠 ， 療效顯著 。中醫學認為七情所傷 ， 即惱怒、憂思、悲恐、驚嚇而導致氣血、陰陽失和、臟腑功能失調 ， 以至心神被擾 ， 神不守舍而不寐 。《醫效密傳·不得眠》曰：“夜以陰為主…陰虛為陽所勝則終夜煩擾而不眠 。心藏神 ， 大汗后則陽氣虛故不得眠 。心主血 ， 大下后則陰氣弱故不得眠…新瘥后 ， 陰氣未復故不眠…若汗出鼻干而不得眠為邪入于表也” 。自《內經》立半夏秫米湯為治以來 ， 歷代醫家迭有發明 ， 究其機制 ， 無外虛實二端 ， 實則為食滯腸胃 ， 即《內經》
所謂“胃不和則臥不安” 。虛則當分外感內傷 。外感失治邪陷少陰 ， 可成黃連阿膠湯證；誤治 ， 可成梔子湯證 。唯內傷不寐最為復雜 ， 必先辨明所傷臟腑 ， 方可遣方用藥 。然情志內傷 ， 住往多臟受累 ， 撲朔迷離 ， 區別不易 ， 辨證時須于本質處著眼 ， 找出主要矛盾 ， 針鋒相對 ， 否則即成隔靴搔癢 。20溫膽湯所治失眠之證實屬膽氣不和 ， 失于寧謐 ， 而本由痰郁化熱 ， 阻于中焦 ， 以致中土壅滯 ， 木郁不伸所致 。
所以以溫膽湯為基本方 ， 取陳皮、半夏、竹茹、枳實清化痰熱 ， 和胃降逆 ， 茯苓寧心安神 。半夏與夏枯草伍用出自《冷廬醫話》卷3引《醫學秘旨》 。蓋半夏生當夏季之半 ， 即夏至前后 ， 夏至一陰生 ， 為大自然陰陽交會之期 ， 取象比類 ， 格物致知半夏可為引陽入陰而使陰陽交會的藥物 。夏枯草 ， 朱丹溪認為“此草夏至后即枯 ， 蓋稟純陽之氣 ， 得陰氣則行枯” ， 也是從陽引陰而使陰陽交會的藥物 ， 與半夏相須為用 ， 則交通陰陽之力更宏 。現代著名中醫學家朱良春教授對半夏與夏枯草之配伍亦甚為贊賞 ， 認為加珍珠母30g入肝安魂則立意更為周匝 。遠志、菖蒲伍用 ， 即為遠志湯 。出自《圣濟總錄》 。遠志辛溫行散 ， 寧心安神 ， 菖蒲辛散溫通 ， 理氣化痰安神 ， 二藥伍用開竅啟閉寧神之力甚強 。加入郁金行氣解郁安神 ， 丹參養血安神 ， 合歡皮、夜交藤養心安神 ， 甘草調和諸藥 。諸藥相伍 ， 相得益彰 ， 臨床應用效如桴鼓 。諸藥合用 ， 化痰而不燥 ， 清熱而不寒 ， 使痰熱盡去 ， 膽腑自然恢復其少陽溫和之氣 。觀察結果表明應用溫膽湯治療失眠 ， 尤其痰熱內擾、虛煩不寐者 ， 療效顯著 。

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