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黃土湯的合方思路與技巧、醫(yī)案驗(yàn)案

【應(yīng)用導(dǎo)讀】
陽虛出血證以出血，瘀斑，手足不溫，口淡不渴，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱為主 。
【方藥解讀】
黃土湯是辨治陽虛出血證的重要代表方，由甘草三兩(9g)，干地黃三兩(9g)，白術(shù)三兩(9g)，附子炮、三兩(9g)，阿膠三兩(9g)，黃芩三兩(9g)，灶心黃土半斤(24g)所組成，以溫陽止血為主 。
運(yùn)用黃土湯，若是辨治陽虛出血證，最好用黃土湯原方用量比例；若辨治以寒為主，可依病變酌情調(diào)整附子用量；若辨治以氣虛為主，可依病變酌情調(diào)整白術(shù)、甘草用量；若是辨治夾血虛者，可酌情調(diào)整干地黃、阿膠用量；若是辨治夾郁熱者，可酌情調(diào)整黃芩用量；若是辨治相兼雜病，合方運(yùn)用則是最佳選擇 。
1.藥用個(gè)性
(1)灶心黃土味辛、性溫 。溫中止血，溫胃降逆，溫脾止瀉 。(2)附子味辛、甘，性熱 。辛熱旨在散寒通經(jīng)，甘熱旨在益陽驅(qū)寒，辛甘熱相濟(jì)旨在壯陽 。
(3)白術(shù)味苦、甘，性溫；健脾益氣，溫固止血 。
(4)干地黃味甘、苦，性寒；補(bǔ)血化陰止血 。
(5)阿膠味甘、性平；補(bǔ)血益陰止血 。
(6)黃芩味苦，性寒；清降止血 。
(7)甘草味甘，性平；益氣固攝止血 。
2.藥用配伍
(1)灶心黃土與附子：溫陽止血 。
(2)灶心黃土與白術(shù)、甘草：益氣止血 。
(3)灶心黃土與干地黃、阿膠：溫陽補(bǔ)血止血 。
(4)灶心黃土、附子與黃芩：溫陽止血不動(dòng)血 。
(5)白術(shù)、甘草與干地黃、阿膠：益氣補(bǔ)血止血 。
【黃土湯與基礎(chǔ)方合方辨治思路】
1.黃土湯與四逆散合方急、慢性五臟六腑疾病既有陽虛出血證的表現(xiàn)，又有氣機(jī)郁滯，對此既要治陽虛出血證又要治氣郁證，可選用黃土湯與四逆散合方，方以黃土湯辨治陽虛出血證，以四逆散辨治氣郁證 。
合方組成：干地黃9g，白術(shù)9g，附子9g，阿膠9g，黃芩9g，伏龍肝24g，柴胡12g，枳實(shí)12g，白芍12g，炙甘草12g 。
2.黃土湯與桂枝茯苓丸急、慢性五臟六腑疾病既有陽虛出血證的表現(xiàn)，又有瘀血阻滯，對此既要治陽虛出血證又要治瘀血證，可選用黃土湯與桂枝茯苓丸合方，方以黃土湯辨治陽虛出血證，以桂枝茯苓丸辨治瘀血證 。
合方組成：甘草9g，干地黃9g，白術(shù)9g，附子9g，阿膠9g，黃芩9g，伏龍肝24g，茯苓12g，桂枝12g，白芍12g，桃仁12g，牡丹皮12g 。
3.黃土湯與芍藥甘草湯急、慢性五臟六腑疾病既有陽虛出血證的表現(xiàn)，又有氣血虛弱，對此既要治陽虛出血證又要治氣血虛證，可選用黃土湯與芍藥甘草湯合方，方以黃土湯辨治陽虛出血證，以芍藥甘草湯治氣血虛弱證 。
合方組成：干地黃9g，白術(shù)9g，附子9g，阿膠9g，黃芩9g，伏龍肝24g，白芍12g，炙甘草12g 。
4.黃土湯與小陷胸湯急、慢性五臟六腑疾病既有陽虛出血證的表現(xiàn)，又有痰熱，對此既要治陽虛出血證又要治痰熱證，可選用黃土湯與小陷胸湯合方，方以黃土湯辨治陽虛出血證，以小陷胸湯辨治痰熱證 。
合方組成：甘草9g，干地黃9g，白術(shù)9g，附子9g，阿膠9g，黃芩9g，伏龍肝24g，半夏12g，黃連3g，全瓜蔞30g 。
5.黃土湯與赤丸急、慢性五臟六腑疾病既有陽虛出血證的表現(xiàn)，又有寒痰，對此既要治陽虛出血證又要治寒痰證，可選用黃土湯與赤丸合方，方以黃土湯辨治陽虛出血證，以赤丸辨治寒痰證 。
合方組成：甘草9g，干地黃9g，白術(shù)9g，附子9g，阿膠9g，黃芩9g，伏龍肝24g，細(xì)辛3g，半夏12g，茯苓12g，烏頭6g 。
6.黃土湯與梔子柏皮湯急、慢性五臟六腑疾病既有陽虛出血證的表現(xiàn)，又有濕熱，對此既要治陽虛出血證又要治濕熱證，可選用黃土湯與梔子柏皮湯合方，方以黃土湯辨治陽虛出血證，以梔子柏皮湯辨治濕熱證 。
合方組成：甘草9g，干地黃9g，白術(shù)9g，附子9g，阿膠9g，黃芩9g，伏龍肝24g，梔子15g，黃柏6g 。
7.黃土湯與甘姜苓術(shù)湯急、慢性五臟六腑疾病既有陽虛出血證的表現(xiàn)，又有寒濕，對此既要治陽虛出血證又要治寒濕證，可選用黃土湯與甘姜苓術(shù)湯合方，方以黃土湯辨治陽虛出血證，以甘姜苓術(shù)湯辨治寒濕證 。
合方組成：干地黃9g，白術(shù)9g，附子9g，阿膠9g，黃芩9g，伏龍肝24g，炙甘草6g，白術(shù)9g，干姜9g，茯苓12g 。
8.黃土湯與當(dāng)歸四逆湯急、慢性五臟六腑疾病既有陽虛出血證的表現(xiàn)，又有血虛陽虛證，對此既要治陽虛出血證又要治血虛陽虛證，可選用黃土湯與當(dāng)歸四逆湯合方，方以黃土湯辨治陽虛出血證，以當(dāng)歸四逆湯辨治血虛陽虛證 。
合方組成：干地黃9g，白術(shù)9g，附子9g，阿膠9g，黃芩9g，伏龍肝24g，桂枝9g，白芍9g，當(dāng)歸9g，細(xì)辛9g，通草6g，大棗25枚，炙甘草6g 。
9.黃土湯與四逆湯急、慢性五臟六腑疾病既有陽虛出血證的表現(xiàn)，又有陽虛證，對此既要治陽虛出血證又要治陽虛證，可選用黃土湯與四逆湯合方，方以黃土湯辨治陽虛出血證，以四逆湯辨治陽虛證 。
合方組成：甘草9g，干地黃9g，白術(shù)9g，附子9g，阿膠9g，黃芩9g，伏龍肝24g，干姜5g，生附子5g 。
【黃土湯的合方思路與技巧、醫(yī)案驗(yàn)案】10.黃土湯與百合地黃湯急、慢性五臟六腑疾病既有陽虛出血證的表現(xiàn)，又有陰虛證，對此既要治陽虛出血證又要治陰虛證，可選用黃土湯與百合地黃湯合方，方以黃土湯辨治陽虛出血證，以百合地黃湯辨治陰虛證 。
合方組成：甘草9g，白術(shù)9g，附子9g，阿膠9g，黃芩9g，伏龍肝24g，百合14g，生地黃50g 。
11.黃土湯與白虎湯急、慢性五臟六腑疾病既有陽虛出血證的表現(xiàn)，又有邪熱盛實(shí)證，對此既要治陽虛出血證又要治邪熱盛實(shí)證，可選用黃土湯與白虎湯合方，方以黃土湯辨治陽虛出血證，以白虎湯辨治邪熱盛實(shí)證 。
合方組成：甘草9g，干地黃9g，白術(shù)9g，附子9g，阿膠9g，黃芩9g，伏龍肝24g，石膏48g，知母18g，粳米18g 。
12.黃土湯與大承氣湯急、慢性五臟六腑疾病既有陽虛出血證的表現(xiàn)，又有熱結(jié)證，對此既要治陽虛出血證又要治熱結(jié)證，可選用黃土湯與大承氣湯合方，方以黃土湯辨治陽虛出血證，以大承氣湯辨治熱結(jié)證 。
合方組成：甘草9g，干地黃9g，白術(shù)9g，附子9g，阿膠9g，黃芩9g，伏龍肝24g，大黃12g，芒硝9g，枳實(shí)5g，厚樸24g 。
13.黃土湯與大黃附子湯急、慢性五臟六腑疾病既有陽虛出血證的表現(xiàn)，又有寒結(jié)證，對此既要治陽虛出血證又要治寒結(jié)證，可選用黃土湯與大黃附子湯合方，方以黃土湯辨治陽虛出血證，以大黃附子湯辨治寒結(jié)證 。
合方組成：甘草9g，干地黃9g，白術(shù)9g，阿膠9g，黃芩9g，伏龍肝24g，大黃9g，附子15g，細(xì)辛6g 。
14.黃土湯與牡蠣澤瀉散急、慢性五臟六腑疾病既有陽虛出血證的表現(xiàn)，又有濕熱水氣證，對此既要治陽虛出血證又要治濕熱水氣證，可選用黃土湯與牡蠣澤瀉散合方，方以黃土湯辨治陽虛出血證，以牡蠣澤瀉散辨治濕熱水氣證 。
合方組成：甘草9g，干地黃9g，白術(shù)9g，附子9g，阿膠9g，黃芩9g，伏龍肝24g，牡蠣、蜀漆、葶藶子、商陸根、澤瀉、海藻、栝樓根各10g 。
15.黃土湯與真武湯急、慢性五臟六腑疾病既有陽虛出血證的表現(xiàn)，又有陽虛水氣證，對此既要治陽虛出血證又要治陽虛水氣證，可選用黃土湯與真武湯合方，方以黃土湯辨治陽虛出血證，以真武湯辨治陽虛水氣證 。
合方組成：甘草9g，干地黃9g，附子9g，阿膠9g，黃芩9g，伏龍肝24g，白術(shù)9g，茯苓9g，生姜9g，白芍9g 。
16.黃土湯與麻黃湯急、慢性五臟六腑疾病既有陽虛出血證的表現(xiàn)，又有太陽傷寒證，對此既要治陽虛出血證又要治太陽傷寒證，可選用黃土湯與麻黃湯合方，方以黃土湯辨治陽虛出血證，以麻黃湯辨治太陽傷寒證 。
合方組成：甘草9g，干地黃9g，白術(shù)9g，附子9g，阿膠9g，黃芩9g，伏龍肝24g，桂枝9g，麻黃9g，杏仁12g 。
17.黃土湯與桂枝湯急、慢性五臟六腑疾病既有陽虛出血證的表現(xiàn)，又有太陽中風(fēng)證，對此既要治陽虛出血證又要治太陽中風(fēng)證，可選用黃土湯與桂枝湯合方，方以黃土湯辨治陽虛出血證，以桂枝湯辨治太陽中風(fēng)證 。
合方組成：甘草9g，干地黃9g，白術(shù)9g，附子9g，阿膠9g，黃芩9g，伏龍肝24g，桂枝9g，生姜9g，大棗12枚，白芍9g 。
【黃土湯合方辨治臟腑兼證】
1.陽虛出血證與氣虛病證
(1)陽虛出血證與心氣血兩虛證：病變及癥狀表現(xiàn)是陽虛出血證伴有心氣虛證如心悸，氣短，倦怠乏力，頭暈?zāi)垦＃噘|(zhì)淡，苔薄白 。對此既要治陽虛出血證又要治心氣血兩虛證，可選用小建中湯與黃土湯合方，方以小建中湯補(bǔ)益心氣心血，以黃土湯溫陽止血 。
合方組成：桂枝9g，白芍18g，生姜9g，大棗12枚，膠飴70ml，甘草9g，干地黃9g，白術(shù)9g，附子9g，阿膠9g，黃芩9g，伏龍肝24g 。
(2)陽虛出血證與肺氣陰兩虛證：病變及癥狀表現(xiàn)是陽虛出血證伴有肺氣陰兩虛證如咳嗽，氣喘，倦怠乏力，口干咽燥，五心煩熱 。對此既要治陽虛出血證又要治肺氣陰兩虛證，可選用黃土湯與麥門冬湯合方，方以麥門冬湯益氣養(yǎng)陰，以黃土湯溫陽止血 。合方組成：麥冬168g，半夏24g，人參9g，粳米9g，大棗12枚，甘草9g，干地黃9g，白術(shù)9g，附子9g，阿膠9g，黃芩9g，伏龍肝24g.
(3)陽虛出血證與脾胃氣虛證：病變及癥狀表現(xiàn)是陽虛出血證伴有脾胃氣虛證如胃痛，動(dòng)則加重，不思飲食，舌質(zhì)淡紅 。對此既要治陽虛出血證又要治脾胃氣虛證，可選用黃土湯與黃芪建中湯合方，方以黃芪建中湯補(bǔ)益脾胃，以黃土湯溫陽止血 。
合方組成：桂枝9g，白芍18g，生姜9g，大棗12枚，膠飴70ml，黃芪5g，甘草9g，干地黃9g，白術(shù)9g，附子9g，阿膠9g，黃芩9g，伏龍肝24g 。
2.陽虛出血證與寒證
(1)陽虛出血證與風(fēng)寒犯肺證：病變及癥狀表現(xiàn)是陽虛出血證伴有風(fēng)寒犯肺證的基本表現(xiàn)是咳嗽，或氣喘，口淡不渴，舌質(zhì)淡，苔薄 。對此既要治陽虛出血證又要治風(fēng)寒犯肺證，可選用黃土湯與麻黃湯合方，方以麻黃湯宣肺散寒，以黃土湯溫陽止血 。合方組成：麻黃9g，杏仁12g，桂枝6g，甘草9g，干地黃9g，白術(shù)9g，附子9g，阿膠9g，黃芩9g，伏龍肝24g 。
(2)陽虛出血證與心陽虛證：病變及癥狀表現(xiàn)是陽虛出血證伴有心陽虛證如心悸，畏寒怕冷，舌質(zhì)淡，苔薄白，對此既要治陽虛出血證又要治心陽虛證，可選用黃土湯與桂枝加附子湯合方，方以桂枝加附子湯溫補(bǔ)心陽，以黃土湯溫陽止血 。
合方組成：桂枝9g，白芍9g，生姜9g，大棗12枚，甘草9g，干地黃9g，白術(shù)9g，附子9g，阿膠9g，黃芩9g，伏龍肝24g 。
(3)陽虛出血證與肝寒證：病變及癥狀表現(xiàn)是陽虛出血證伴有肝寒證的基本表現(xiàn)是脅痛，急躁、頭痛，口淡不渴，手足不溫 。對此既要治陽虛出血證又要治肝寒證，可選用黃土湯與吳茱萸湯合方，方以吳茱萸湯溫肝散寒，以黃土湯溫陽止血 。
合方組成：吳茱萸24g，生姜18g，人參9g，大棗12枚，甘草9g，干地黃9g，白術(shù)9g，附子9g，阿膠9g，黃芩9g，伏龍肝24g 。(4)陽虛出血證與脾胃虛寒證：病變及癥狀表現(xiàn)是陽虛出血證伴有脾胃虛寒證如胃痛、或胃脹、或胃滿，不思飲食，喜溫怕冷，口淡不渴，舌質(zhì)淡紅，脈沉或弱 。對此既要治陽虛出血證又要治脾胃虛寒證，可選用黃土湯與理中丸合方，方以理中丸溫補(bǔ)脾胃，以黃土湯溫陽止血 。
合方組成：人參9g，干姜9g，甘草9g，干地黃9g，白術(shù)9g，附子9g，阿膠9g，黃芩9g，伏龍肝24g 。
3.陽虛出血證與氣郁證
(1)陽虛出血證與心氣郁證：病變及癥狀表現(xiàn)是陽虛出血證伴有心氣郁證如心中痞，胸悶，胸滿，胸脅竄痛，心胸引痛證 。對此既要治陽虛出血證又要治心氣郁證，可選用黃土湯與枳實(shí)薤白桂枝湯合方，方以枳實(shí)薤白桂枝湯行氣解郁通陽，以黃土湯溫陽止血 。
合方組成：枳實(shí)4g，厚樸12g，薤白24g，全瓜蔞15g，桂枝3g，甘草9g，干地黃9g，白術(shù)9g，附子9g，阿膠9g，黃芩9g，伏龍肝24g 。
(2)陽虛出血證與肝氣郁滯證：病變及癥狀表現(xiàn)是陽虛出血證伴有肝氣郁滯證如胸脅脹悶，情緒低落，不思飲食 。對此既要治陽虛出血證又要治肝氣郁滯證，可選用黃土湯與四逆散合方，方以四逆散理氣解郁，調(diào)理氣機(jī)，以黃土湯溫陽止血 。
合方組成：柴胡12g，白芍12g，枳實(shí)12g，甘草12g，干地黃9g，白術(shù)9g，附子9g，阿膠9g，黃芩9g，伏龍肝24g 。
(3)陽虛出血證與脾胃氣郁證：病變及癥狀表現(xiàn)是陽虛出血證伴有脾胃氣郁證如脘腹脹滿，心下痞悶，濁氣逆行，脈沉 。對此既要治陽虛出血證又要治脾胃氣郁證，可選用黃土湯與橘枳姜湯合方，方以橘枳姜湯調(diào)理脾胃氣機(jī)，以黃土湯溫陽止血 。   合方組成：陳皮48g，枳實(shí)9g，生姜24g，甘草9g，干地黃9g，白術(shù)9g，附子9g，阿膠9g，黃芩9g，伏龍肝24g 。
(4)陽虛出血證與肺氣郁證：病變及癥狀表現(xiàn)是陽虛出血證伴有肺氣郁證如咳嗽，或氣喘，胸悶，胸滿，呼吸不利，脈沉 。對此既要治陽虛出血證又要治肺氣郁證，可選用黃土湯與半夏厚樸湯合方，方以半夏厚樸湯行氣化痰解郁，以黃土湯溫陽止血 。
合方組成：半夏24g，厚樸9g，茯苓12g，生姜15g，干紫蘇葉6g，甘草9g，干地黃9g，白術(shù)9g，附子9g，阿膠9g，黃芩9g，伏龍肝24g 。
4.陽虛出血證與陽虛證
(1)陽虛出血證與腎陽虛水氣證：病變及癥狀表現(xiàn)是陽虛出血證伴有腎陽虛水氣證如腰酸，水腫，手足不溫，舌質(zhì)淡，苔薄白 。對此既要治陽虛出血證又要治腎陽虛水氣證，可選用黃土湯與真武湯合方，方以真武湯溫陽利水，以黃土湯溫陽止血 。
合方組成：茯苓9g，白芍9g，生姜9g，甘草9g，干地黃9g，白術(shù)9g，附子9g，阿膠9g，黃芩9g，伏龍肝24g 。
(2)陽虛出血證與腎虛不固證：病變及癥狀表現(xiàn)是陽虛出血證伴有腎虛不固證如遺精，早泄，自汗，口淡不渴，舌質(zhì)淡 。對此既要治陽虛出血證又要治腎虛不固證，可選用黃土湯與天雄散合方，方以天雄散益腎溫固，以黃土湯溫陽止血 。
合方組成：天雄9g，白術(shù)24g，桂枝18g，龍骨9g，生姜6g，甘草9g，干地黃9g，附子9g，阿膠9g，黃芩9g，伏龍肝24g 。
【驗(yàn)案體會(huì)】
1.經(jīng)間期出血
詹某，女，26歲，有5年多經(jīng)間期出血病史，近因病證加重前來診治 。刻診：經(jīng)間期出血15天左右，量多色淡，怕冷，胸脅痞悶，急躁易怒，舌質(zhì)淡，苔薄白略中心略黃，脈沉弱 。辨為陽虛出血證與氣郁證，治當(dāng)溫陽止血，行氣解郁，給予黃土湯與四逆散合方加味 。方取生地黃10g，白術(shù)10g，附子10g，阿膠珠10g，黃芩10g，伏龍肝24g，柴胡12g，枳實(shí)12g，白芍12g，藕節(jié)30g，棕櫚炭20g，炙甘草12g 。6劑 。水煎服，每天1劑，分3服 。二診：用藥第2天經(jīng)間期出血即止，以前方15劑 。三診：急躁易怒好轉(zhuǎn)，以前方15劑 。四診：未有明顯不適，以前方15劑 。五診：經(jīng)間期出血量少且3天即止，以前方30劑 。六診：經(jīng)間期未出血，以前方30劑；七診：為了鞏固療效，以前方治療15劑 。隨訪1年，一切尚好 。
用方提示：根據(jù)經(jīng)間期出血、身冷辨為陽虛，再根據(jù)胸脅痞悶辨為氣郁，依苔薄白中心夾略黃辨為陽虛夾熱，以此辨為陽虛出血證與氣郁證；方以黃土湯溫陽止血，以四逆散行氣解郁，加藕節(jié)兼清熱止血，棕櫚收斂固澀止血 。方藥相互為用，以奏其效 。
2.支氣管擴(kuò)張
曹某，女，48歲，5年前咯血量多，經(jīng)檢查診斷為支氣管擴(kuò)張，經(jīng)中西藥治療且反復(fù)發(fā)作，近因咯血量多前來診治 。刻診：咳嗽因受涼加重，咯血，倦怠乏力，口干咽燥，五心煩熱，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈虛弱 。辨為陽虛出血證與肺氣陰兩虛證，治當(dāng)益氣養(yǎng)陰，溫陽止血，給予黃土湯與麥門冬湯合方加味 。方取麥冬170g，姜半夏24g，紅參10g，粳米10g，大棗12枚，生地黃10g，白術(shù)10g，附子10g，阿膠珠10g，黃芩10g，伏龍肝24g，玄參15g，炙甘草10g 。6劑 。水煎服，每天1劑，分3服 。二診：用藥第3劑咯血即止，以前方6劑 。三診：仍有咳嗽，加杏仁15g，以前方6劑 。四診：咳嗽基本消除，以前方6劑 。五診：咳嗽止，去杏仁，以前方6劑 。六診：未出現(xiàn)咯血，以前方6劑；七診：為了鞏固療效，以前方湯劑變?yōu)樯看?g，每日3次，治療3個(gè)月 。隨訪1年，未有咯血，一切尚好 。
用方提示：根據(jù)咳嗽因受涼加重辨為陽虛，再根據(jù)倦怠乏力辨為氣虛，依五心煩熱辨為陰虛，以此辨為陽虛出血證與肺氣陰兩虛證；方以麥門冬湯益氣養(yǎng)陰，以黃土湯溫陽止血，加玄參清熱涼血止血 。方藥相互為用，以奏其效 。

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