酸棗仁湯的合方思路與技巧、醫(yī)案驗案
【應用導讀】
心肝陰血虛證以失眠多夢，心煩心悸，頭暈目眩，兩目干澀，指甲失澤，或急躁，手足煩熱，咽干口燥，舌紅少苔或薄黃，脈弦細為主 。
【方藥解讀】
酸棗仁湯是辨治心肝陰血虛證的重要代表方，由酸棗仁二升(48g)，甘草一兩(3g)，知母二兩(6g)，茯苓二兩(6g)，川芎二兩(6g)所組成，以養(yǎng)心安神舍魂為主 。
運用酸棗仁湯，若是辨治心肝陰血虛證，最好用酸棗仁湯原方用量比例；若辨治以陰虛為主，可依病變酌情調整酸棗仁、知母用量；若是辨治夾經血不利，可依病變酌情調整川芎用量；若是辨治夾濕濁，可酌情調整茯苓用量；若辨治以氣虛為主，可酌情調整甘草用量；若是辨治相兼雜病，合方運用則是最佳選擇 。
1.藥用個性
(1)酸棗仁味酸、甘，性平 。酸甘相濟旨在斂陰補血，安神舍魂 。
(2)茯苓味淡、甘，性平 。淡平相濟旨在滲利，甘平相濟旨在益氣安神 。
【酸棗仁湯的合方思路與技巧、醫(yī)案驗案】(3)知母味苦、甘，性寒 。苦寒旨在清瀉郁熱，甘寒旨在養(yǎng)陰退熱 。
(4)川芎味辛，性溫 。辛溫相濟行氣活血通脈 。
(5)炙甘草味甘，性平，益氣生津和中 。
2.藥用配伍
(1)酸棗仁與茯苓：酸甘相濟旨在滋補安神，酸淡相濟旨在滋補兼利 。
(2)酸棗仁與知母：養(yǎng)血益陰退熱 。
(3)酸棗仁與川芎：行肝血養(yǎng)心血，安神舍魂 。
(4)酸棗仁與甘草：益氣補血生津 。
(5)茯苓與甘草：益氣和中，相濟相制 。
(6)甘草與川芎：益氣行血 。
【酸棗仁湯合方辨治臟腑兼證】
1.心肝陰血虛證與脾胃病證病人既有急、慢性心胸肝膽(精神神經內分泌)疾病，又有急、慢性脾胃疾病，根據(jù)病變證機及病證表現(xiàn)僅治心胸肝膽(精神神經內分泌)疾病或脾胃疾病都有其局限性，對此只有相互兼治才是最佳選擇 。
(1)心肝陰血虛證與脾胃虛寒證：病變及癥狀表現(xiàn)是心肝陰血虛證伴有脾胃虛寒證如脘腹疼痛，不思飲食，喜溫怕冷，舌質淡，苔薄白 。對此既要治心肝陰血虛證又要治脾胃虛寒證，可選用理中丸與酸棗仁湯合方，方以理中丸溫補脾胃，以酸棗仁湯養(yǎng)心安神舍魂 。
合方組成：人參9g，白術9g，干姜9g，酸棗仁48g，知母6g，茯苓6g，川芎6g，炙甘草9g 。
(2)心肝陰血虛證與脾胃氣陰兩虛證：病變及癥狀表現(xiàn)是心肝陰血虛證伴有脾胃氣陰兩虛證如胃痛，不思飲食，倦怠乏力，口干咽燥，五心煩熱 。對此既要治心肝陰血虛證又要治脾胃氣陰兩虛證，可選用麥門冬湯與酸棗仁湯合方，方以麥門冬湯益氣養(yǎng)陰，以酸棗仁湯養(yǎng)心安神舍魂 。
合方組成：麥冬168g，半夏24g，人參9g，粳米9g，大棗12枚，酸棗仁48g，知母6g，茯苓6g，川芎6g，炙甘草6g 。
(3)心肝陰血虛證與脾胃郁熱證：病變及癥狀表現(xiàn)是心肝陰血虛證伴有脾胃郁熱證如胃痛，不思飲食，食則燒心，喜涼惡熱 。對此既要治心肝陰血虛證又要治脾胃郁熱證，可選用瀉心湯和梔子厚樸湯與酸棗仁湯合方，方以瀉心湯和梔子厚樸湯清瀉脾胃郁熱，以酸棗仁湯養(yǎng)心安神舍魂 。
合方組成：大黃6g，黃連3g，黃芩3g，梔子14g，厚樸12g，枳實4g，酸棗仁48g，知母6g，茯苓6g，川芎6g，炙甘草6g 。
(4)心肝陰血虛證與脾胃瘀血證：病變及癥狀表現(xiàn)是心肝陰血虛證伴有脾胃瘀血證如胃痛如針，夜間痛甚，舌質黯，脈澀 。對此既要治心肝陰血虛證又要治脾胃瘀血證，可選用桂枝茯苓丸與酸棗仁湯合方，方以桂枝茯苓丸活血化瘀，以酸棗仁湯養(yǎng)心安神舍魂 。
合方組成：桂枝12g，桃仁12g，白芍12g，茯苓12g，牡丹皮12g，酸棗仁48g，知母6g，川芎6g，炙甘草6g 。
2.心肝陰血虛證與肝病證病人既有急、慢性心胸(精神神經內分泌)疾病，又有急、慢性肝膽疾病，根據(jù)病變證機及病證表現(xiàn)僅治心胸(精神神經內分泌)疾病或肝膽疾病都有其局限性，對此只有相互兼治才是最佳選擇 。
(1)心肝陰血虛證與肝氣郁滯證：病變及癥狀表現(xiàn)是心肝陰血虛證伴有肝氣郁滯證如胸脅脹痛，情緒低落，不欲言語 。對此既要治心肝陰血虛證又要治肝氣郁滯證，可選用四逆散與酸棗仁湯合方，方以四逆散理氣解郁，調理氣機，以酸棗仁湯養(yǎng)心安神舍魂 。
合方組成：柴胡12g，枳實12g，白芍12g，酸棗仁48g，知母6g，茯苓6g，川芎6g，炙甘草12g 。
(2)心肝陰血虛證與肝血虛證：病變及癥狀表現(xiàn)是心肝陰血虛證伴有肝血虛證如脅痛，頭暈目眩，指甲無澤，或月經不調 。對此既要治心肝陰血虛證又要治肝血虛證，可選用膠艾湯與酸棗仁湯合方，方以膠艾湯補血養(yǎng)血，以酸棗仁湯養(yǎng)心安神舍魂 。
合方組成：川芎6g，阿膠6g，艾葉9g，當歸9g，白芍12g，干地黃18g，酸棗仁48g，知母6g，茯苓6g，炙甘草6g 。
(3)心肝陰血虛證與肝濕熱證：病變及癥狀表現(xiàn)是心肝陰血虛證伴有肝濕熱證如脅痛，頭痛，口苦，或陰癢，陰汗 。對此既要治心肝陰血虛證又要治肝濕熱證，可選用茵陳蒿湯與酸棗仁湯合方，方以茵陳蒿湯清利濕熱，以酸棗仁湯養(yǎng)心安神舍魂 。
合方組成：茵陳18g，梔子14g，大黃6g，酸棗仁48g，知母6g，茯苓6g，川芎6g，炙甘草6g 。
3.心肝陰血虛證與心病證慢性心胸肝膽(精神神經內分泌)疾病在其病變過程中有時出現(xiàn)錯綜復雜的病證表現(xiàn)，尤其是病變證機涉及多個方面，對此治療僅局限于任何一個方面，都不能取得最佳治療效果 。
(1)心肝陰血虛證與心陽虛證：病變及癥狀表現(xiàn)是心肝陰血虛證伴有心陽虛證如心悸，氣短，手足不溫，舌質淡，苔薄白 。對此既要治心肝陰血虛證又要治心陽虛證，可選用桂枝加附子湯與酸棗仁湯合方，方以桂枝加附子湯溫補心陽，以酸棗仁湯養(yǎng)心安神舍魂 。
合方組成：桂枝9g，白芍9g，生姜9g，附子5g，大棗12枚，酸棗仁48g，知母6g，茯苓6g，川芎6g，炙甘草6g 。
(2)心肝陰血虛證與心熱證：病變及癥狀表現(xiàn)是心肝陰血虛證伴有心熱證如心悸，心胸煩熱，失眠 。對此既要治心肝陰血虛證又要治心熱證，可選用梔子豉湯與酸棗仁湯合方，方以梔子豉湯清瀉心熱，以酸棗仁湯養(yǎng)心安神舍魂 。
合方組成：梔子14g，淡豆豉10g，酸棗仁48g，知母6g，茯苓6g，川芎6g，炙甘草6g 。
(3)心肝陰血虛證與心氣郁證：病變及癥狀表現(xiàn)是心肝陰血虛證伴有心氣郁證如心中痞，胸悶，胸滿，胸脅竄痛，心胸引痛 。對此既要治心肝陰血虛證又要治心氣郁證，可選用枳實薤白桂枝湯與酸棗仁湯合方，方以枳實薤白桂枝湯行氣解郁通陽，以酸棗仁湯養(yǎng)心安神舍魂 。
合方組成：枳實4g，厚樸12g，薤白24g，全瓜蔞15g，桂枝3g，酸棗仁48g，知母6g，茯苓6g，川芎6g，炙甘草6g 。
(4)心肝陰血虛證與瘀熱阻心證：病變及癥狀表現(xiàn)是心肝陰血虛證伴有瘀熱阻心證如心痛如針，固定不移，夜間痛甚，舌質黯紅，脈澀 。對此既要治心肝陰血虛證又要治瘀熱阻心證，可選用下瘀血湯與酸棗仁湯合方加味，方以下瘀血湯瀉下瘀熱，以酸棗仁湯養(yǎng)心安神舍魂 。
合方組成：大黃6g，桃仁4g，鏖蟲10g，酸棗仁48g，知母6g，茯苓6g，川芎6g，炙甘草6g 。
4.心肝陰血虛證與腎病證慢性心胸肝膽(精神神經內分泌)疾病在其病變過程中有時出現(xiàn)錯綜復雜的病證表現(xiàn)，尤其是病變證機涉及多個方面，對此治療僅局限于任何一個方面，都不能取得最佳治療效果 。
心肝陰血虛證與腎陰陽俱虛證：病變及癥狀表現(xiàn)是心肝陰血虛證伴有腎陰陽俱虛證如腰酸，耳鳴，遺精，或月經不調，手足不溫，或五心煩熱，舌質淡，苔薄白，或舌紅少苔，脈沉 。對此既要治心肝陰血虛證又要治腎陰陽俱虛證，可選用腎氣丸與酸棗仁湯合方，方以腎氣丸滋補腎陰，溫補腎陽，以酸棗仁湯養(yǎng)心安神舍魂 。合方組成：干地黃24g，山藥12g，山茱萸12g，茯苓9g，澤瀉9g，牡丹皮9，附子3g，桂枝3g，酸棗仁48g，知母6g，川芎6g，炙甘草6g 。
【驗案體會】
1.神經性耳鳴、高血壓
曹某，男，49歲，鄭州人，有多年神經性耳鳴、高血壓(165/130mmHg) 病史，近因病證加重前來診治 。刻診：耳鳴如蟬，失眠多夢，頭暈目眩，指甲凹陷，盜汗，五心煩熱，口干不欲飲水，舌質淡，苔薄白，脈沉弱 。辨為腎陰陽俱虛證與心肝陰血虛證，治當滋補陰陽，養(yǎng)心益肝，給予腎氣丸與酸棗仁湯合方加味 。方取生地黃24g，山藥12g，山茱萸12g，茯苓10g，澤瀉10g，牡丹皮10，附子3g，桂枝3g，酸棗仁48g，知母6g，川芎6g，生白芍30g，炙甘草6g 。6劑 。第1次煎35分鐘，第2次煎30分鐘，合并藥液 。每日1劑，分3服；二診：盜汗減輕，口干好轉，以前方6劑；三診：失眠好轉，以前方6劑；四診：耳鳴略有緩解，以前方6劑；五診：血壓130/95mmHg)，失眠多夢明顯好轉，以前方6劑； 六診：耳鳴較前又有減輕，以前方6劑；七診：諸癥較前減輕，以前方治療60余劑，諸癥悉除；之后，為了鞏固療效，以前方湯劑變?yōu)樯看?0g，每日3次 。隨訪1年，一切正常 。
用方體會：根據(jù)耳鳴、脈沉弱辨為腎虛，再根據(jù)指甲不榮辨為肝血虛，又依失眠多夢辨為心血虛，又依五心煩熱辨為陰虛，更因舌質淡，苔薄白辨為陽虛，以此辨為腎陰陽俱虛證與心肝陰血虛證；方以腎氣丸滋補腎陰，溫補腎陽，以酸棗仁湯養(yǎng)心安神舍魂，加生白芍斂陰緩急；方藥相互為用，以奏其效 。
2.抑郁癥
朱某，女，37歲，中牟人，有5年抑郁癥病史，近因病證加重前來診治 。刻診：心情郁悶，淡漠人生，因情緒異常加重，心煩，失眠，健忘，急躁易怒，不善言語，舌質淡紅，苔薄略黃，脈沉細弱 。辨為心肝陰血虛證與氣郁證，治當滋心養(yǎng)肝，調理氣機，給予酸棗仁湯與四逆散合方加味 。方取酸棗仁48g，知母6g，茯苓6g，川芎6g，柴胡12g，枳實12g，白芍12g，小麥24g，大棗10枚，龍骨24g，牡蠣24g，炙甘草12g 。6劑，第1次煎35分鐘，第2次煎30分鐘，合并藥液 。每日1劑，分3服；二診：心煩減輕，以前方6劑；三診：急躁緩解，以前方6劑；四診：情緒基本穩(wěn)定，以前方6劑；五診：失眠好轉，以前方6劑；六診：急躁易怒得以控制，以前方6劑；七診：諸癥緩解，以前方治療100余劑；之后，以前方湯劑變?yōu)樯看?g，每日3次 。隨訪1年，一切尚好 。
用方體會：根據(jù)心情郁悶、因情緒異常加重辨為心肝陰不足，再根據(jù)失眠、健忘、脈沉細弱辨為血虛，以此辨為心肝陰血虛證與氣郁證；方以酸棗仁湯滋養(yǎng)心肝，以四逆散調理氣機，加小麥益氣安神，大棗化生氣血，龍骨、牡蠣潛陽安神 。方藥相互為用，以奏其效 。
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