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腎氣丸的合方思路與技巧、醫(yī)案驗案

【應(yīng)用導(dǎo)讀】
腎陰陽俱虛證以腰酸腿軟，頭暈?zāi)垦＃Q，小便異常，手足不溫，或手足心熱，自汗，或盜汗，舌紅少苔，或舌淡苔白，脈沉弱為主 。
【方藥解讀】
腎氣丸是辨治腎陰陽俱虛證的重要代表方，由干地黃八兩(24g)，山藥(薯蕷)四兩(12g)，山茱萸四兩(12g)，澤瀉三兩(9g)，茯苓三兩(9g)，牡丹皮三兩(9g)，桂枝一兩(3g)，附子炮一兩(3g)所組成，以滋補腎陰，溫補腎陽為主 。
運用腎氣丸，若是辨治腎陰陽俱虛證，最好用腎氣丸原方用量比例；若辨治以陰虛為主，可依病變酌情調(diào)整生地黃用量；若辨治以陽虛為主，可依病變酌情調(diào)整附子、桂枝用量；若辨治以血熱為主，可酌情調(diào)整生地黃、牡丹皮用量；若辨治以氣虛為主，可酌情調(diào)整山藥、茯苓用量；若是辨治夾水氣，可酌情調(diào)整茯苓、澤瀉用量；若是辨治相兼雜病，合方運用則是最佳選擇 。
1.藥用個性
(1)干地黃味甘、苦，性寒；以甘為主，苦為次 。甘寒旨在滋補，苦寒旨在清熱 。
(2)附子味辛、甘，性熱 。辛熱旨在散寒，甘熱旨在補陽 。
(3)桂枝味辛、甘，性溫 。辛溫旨在通陽，甘溫旨在益氣助陽 。(4)山藥味甘，性平 。甘平旨在益氣化陰 。
(5)山茱萸味酸、澀，性溫 。酸溫旨在溫陽生津，澀溫旨在固精 。
(6)茯苓味淡、甘，性平 。淡平旨在滲利，甘平旨在益氣 。
(7)澤瀉味甘、淡、咸，性寒 。甘寒旨在益陰，淡寒旨在清利，咸寒旨在軟堅 。
(8)牡丹皮味苦、辛，性寒 。苦寒旨在清熱，辛寒旨在涼血 。2.藥用配伍(1)干地黃與山藥：甘寒相濟旨在滋陰清熱，甘平相濟旨在益氣化陰 。
(2)干地黃與山茱萸：酸甘相濟旨在化陰，甘溫相濟旨在補陽 。
(3)干地黃與牡丹皮：甘苦寒相濟旨在益陰退熱，辛甘寒相濟旨在行散滋潤透熱 。
(4)附子與桂枝：辛熱相濟旨在散寒，甘熱相濟旨在化陽 。
(5)附子、桂枝與干地黃：甘寒相濟旨在滋陰清熱，甘熱相濟旨在溫補陽氣 。
(6)附子、桂枝與干地黃、牡丹皮、澤瀉：寒熱相濟既補陽又滋陰 。
(7)附子、桂枝與山藥：辛甘化陽旨在補陽，辛熱壯陽旨在散寒 。
(8)茯苓與山藥：益氣滲利，補瀉并行 。
(9)澤瀉與干地黃：甘寒相濟旨在清熱，咸寒相濟旨在化膩 。
【腎氣丸與基礎(chǔ)方合方辨治思路】
1.腎氣丸與小陷胸湯急、慢性腎膀胱系(生殖內(nèi)分泌)疾病既有腎陰陽俱虛證的表現(xiàn)，又有痰熱，對此既要治腎陰陽俱虛證又要治痰熱證，可選用腎氣丸與小陷胸湯合方，方以腎氣丸辨治腎陰陽俱虛證，以小陷胸湯辨治痰熱證 。
合方組成：干地黃24g，山藥12g，山茱萸12g，澤瀉9g，茯苓9g，牡丹皮9g，桂枝3g，附子3g，黃連3g，半夏12g，全瓜蔞30g 。2.腎氣丸與赤丸急、慢性腎膀胱系疾病既有腎陰陽俱虛證的表現(xiàn)，又有寒痰，對此既要治腎陰陽俱虛證又要治寒痰證，可選用腎氣丸與赤丸合方，方以腎氣丸辨治腎陰陽俱虛證，以赤丸辨治寒痰證 。
合方組成：干地黃24g，山藥12g，山茱萸12g，澤瀉9g，牡丹皮9g，桂枝3g，附子3g，半夏12g，茯苓12g，烏頭6g，細(xì)辛3g 。
3.腎氣丸與梔子柏皮湯急、慢性腎膀胱系(生殖內(nèi)分泌)疾病既有腎陰陽俱虛證的表現(xiàn)，又有濕熱，對此既要治腎陰陽俱虛證又要治濕熱證，可選用腎氣丸與梔子柏皮湯合方，方以腎氣丸辨治腎陰陽俱虛證，以梔子柏皮湯辨治濕熱證 。
合方組成：干地黃24g，山藥12g，山茱萸12g，澤瀉9g，茯苓9g，牡丹皮9g，桂枝3g，附子3g，炙甘草6g，梔子15g，黃柏6g 。4.腎氣丸與甘姜苓術(shù)湯急、慢性腎膀胱系(生殖內(nèi)分泌)疾病既有腎陰陽俱虛證的表現(xiàn)，又有寒濕，對此既要治腎陰陽俱虛證又要治寒濕證，可選用腎氣丸與甘姜苓術(shù)湯合方，方以腎氣丸辨治腎陰陽俱虛證，以甘姜苓術(shù)湯辨治寒濕證 。
合方組成：干地黃24g，山藥12g，山茱萸12g，澤瀉9g，牡丹皮9g，桂枝3g，附子3g，白術(shù)9g，干姜9g，茯苓12g，炙甘草6g 。
5.腎氣丸與當(dāng)歸四逆湯急、慢性腎膀胱系(生殖內(nèi)分泌)疾病既有腎陰陽俱虛證的表現(xiàn)，又有血虛陽虛證，對此既要治腎陰陽俱虛證又要治血虛陽虛證，可選用腎氣丸與當(dāng)歸四逆湯合方，方以腎氣丸辨治腎陰陽俱虛證，以當(dāng)歸四逆湯辨治血虛陽虛證 。合方組成：干地黃24g，山藥12g，山茱萸12g，澤瀉9g，茯苓9g，牡丹皮9g，附子3g，炙甘草9g，桂枝9g，白芍9g，當(dāng)歸9g，細(xì)辛9g，大棗25枚，通草6g 。
6.腎氣丸與四逆湯急、慢性腎膀胱系(生殖內(nèi)分泌)疾病既有腎陰陽俱虛證的表現(xiàn)，又有陽虛證，對此既要治腎陰陽俱虛證又要治陽虛證，可選用腎氣丸與四逆湯合方，方以腎氣丸辨治腎陰陽俱虛證，以四逆湯辨治陽虛證 。
合方組成：干地黃24g，山藥12g，山茱萸12g，澤瀉9g，茯苓9g，牡丹皮9g，桂枝3g，干姜5g，炙甘草6g，生附子5g 。
7.腎氣丸與百合地黃湯急、慢性腎膀胱系(生殖內(nèi)分泌)疾病既有腎陰陽俱虛證的表現(xiàn)，又有陰虛證，對此既要治腎陰陽俱虛證又要治陰虛證，可選用腎氣丸與百合地黃湯合方，方以腎氣丸辨治腎陰陽俱虛證，以百合地黃湯辨治陰虛證 。
合方組成：山藥12g，山茱萸12g，澤瀉9g，茯苓9g，牡丹皮9g，桂枝3g，附子3g，百合14g，生地黃50g 。
8.腎氣丸與大承氣湯急、慢性腎膀胱系(生殖內(nèi)分泌)疾病既有腎陰陽俱虛證的表現(xiàn)，又有熱結(jié)證，對此既要治腎陰陽俱虛證又要治熱結(jié)證，可選用腎氣丸與大承氣湯合方，方以腎氣丸辨治腎陰陽俱虛證，以大承氣湯辨治熱結(jié)證 。
合方組成：干地黃24g，山藥12g，山茱萸12g，澤瀉9g，茯苓9g，牡丹皮9g，桂枝3g，附子3g，大黃12g，芒硝9g，枳實5g，厚樸24g 。
9.腎氣丸與大黃附子湯急、慢性腎膀胱系(生殖內(nèi)分泌)疾病既有腎陰陽俱虛證的表現(xiàn)，又有寒結(jié)證，對此既要治腎陰陽俱虛證又要治寒結(jié)證，可選用腎氣丸與大黃附子湯合方，方以腎氣丸辨治腎陰陽俱虛證，以大黃附子湯辨治寒結(jié)證 。
合方組成：干地黃24g，山藥12g，山茱萸12g，澤瀉9g，茯苓9g，牡丹皮9g，桂枝3g，大黃9g，附子15g，細(xì)辛6g 。
【腎氣丸合方辨治臟腑兼證】
1.腎陰陽俱虛證與脾胃病證病人既有急、慢性腎膀胱系(生殖內(nèi)分泌神經(jīng))疾病，又有急、慢性脾胃疾病，根據(jù)病變證機及病證表現(xiàn)僅治腎膀胱(生殖內(nèi)分泌神經(jīng))疾病或脾胃疾病都有其局限性，對此只有相互兼治才是最佳選擇 。
(1)腎陰陽俱虛證與脾胃虛寒證：病變及癥狀表現(xiàn)是腎陰陽俱虛證伴有脾胃虛寒證如脘腹疼痛，不思飲食，喜溫怕冷，舌質(zhì)淡，苔薄白 。對此既要治腎陰陽俱虛證又要治脾胃虛寒證，可選用理中丸與腎氣丸合方，方以理中丸溫補脾胃，以腎氣丸滋補腎陰，溫補腎陽 。
合方組成：人參9g，白術(shù)9g，干姜9g，干地黃24g，山藥12g，山茱萸12g，澤瀉9g，茯苓9g，牡丹皮9g，桂枝3g，附子3g，炙甘草9g 。
(2)腎陰陽俱虛證與脾胃氣陰兩虛證：病變及癥狀表現(xiàn)是腎陰陽俱虛證伴有脾胃氣陰兩虛證如胃痛，不思飲食，倦怠乏力，口干咽燥，五心煩熱 。對此既要治腎陰陽俱虛證又要治脾胃氣陰兩虛證，可選用麥門冬湯與腎氣丸合方，方以麥門冬湯益氣養(yǎng)陰，以腎氣丸滋補腎陰，溫補腎陽 。
合方組成：麥冬168g，半夏24g，人參9g，粳米9g，大棗12枚，干地黃24g，山藥12g，山茱萸12g，澤瀉9g，茯苓9g，牡丹皮9g，桂枝3g，附子3g，炙甘草6g 。
(3)腎陰陽俱虛證與脾胃郁熱證：病變及癥狀表現(xiàn)是腎陰陽俱虛證伴有脾胃郁熱證如胃痛，不思飲食，食則燒心，喜涼惡熱 。對此既要治腎陰陽俱虛證又要治脾胃郁熱證，可選用瀉心湯和梔子厚樸湯與腎氣丸合方，方以瀉心湯和梔子厚樸湯清瀉脾胃郁熱，以腎氣丸滋補腎陰，溫補腎陽 。
合方組成：大黃6g，黃連3g，黃芩3g，梔子14g，厚樸12g，枳實4g，干地黃24g，山藥12g，山茱萸12g，澤瀉9g，茯苓9g，牡丹皮9g，桂枝3g，附子3g 。
(4)腎陰陽俱虛證與脾胃瘀血證：病變及癥狀表現(xiàn)是腎陰陽俱虛證伴有脾胃瘀血證如胃痛如針，夜間痛甚，舌質(zhì)黯，脈澀 。對此既要治腎陰陽俱虛證又要治脾胃瘀血證，可選用桂枝茯苓丸與腎氣丸合方，方以桂枝茯苓丸活血化瘀，以腎氣丸滋補腎陰，溫補腎陽 。
合方組成：桂枝12g，桃仁12g，白芍12g，干地黃24g，山藥12g，山茱萸12g，澤瀉9g，茯苓12g，牡丹皮12g，附子3g 。
2.腎陰陽俱虛證與肝病證病人既有急、慢性腎膀胱系(生殖內(nèi)分泌神經(jīng))疾病，又有急、慢性肝膽疾病，根據(jù)病變證機及病證表現(xiàn)僅治腎膀胱(生殖內(nèi)分泌神經(jīng))疾病或肝膽疾病都有其局限性，對此只有相互兼治才是最佳選擇 。
(1)腎陰陽俱虛證與肝氣郁滯證：病變及癥狀表現(xiàn)是腎陰陽俱虛證伴有肝氣郁滯證如胸脅脹痛，情緒低落，不欲言語 。對此既要治腎陰陽俱虛證又要治肝氣郁滯證，可選用四逆散與腎氣丸合方，方以四逆散理氣解郁，調(diào)理氣機，以腎氣丸滋補腎陰，溫補腎陽 。
合方組成：柴胡12g，枳實12g，白芍12g，干地黃24g，山藥12g，山茱萸12g，澤瀉9g，茯苓9g，牡丹皮9g，桂枝3g，附子3g，炙甘草12g 。
【腎氣丸的合方思路與技巧、醫(yī)案驗案】(2)腎陰陽俱虛證與肝血虛證：病變及癥狀表現(xiàn)是腎陰陽俱虛證伴有肝血虛證如脅痛，頭暈?zāi)垦＃讣谉o澤，或月經(jīng)不調(diào) 。對此既要治腎陰陽俱虛證又要治肝血虛證，可選用膠艾湯與腎氣丸合方，方以膠艾湯補血養(yǎng)血，以腎氣丸滋補腎陰，溫補腎陽 。
合方組成：川芎6g，阿膠6g，甘草9g，艾葉9g，當(dāng)歸9g，白芍12g，干地黃24g，山藥12g，山茱萸12g，澤瀉9g，茯苓9g，牡丹皮9g，桂枝3g，附子3g 。
(3)腎陰陽俱虛證與肝濕熱證：病變及癥狀表現(xiàn)是腎陰陽俱虛證伴有肝濕熱證如脅痛，頭痛，口苦，或陰癢，陰汗 。對此既要治腎陰陽俱虛證又要治肝濕熱證，可選用茵陳蒿湯與腎氣丸合方，方以茵陳蒿湯清利濕熱，以腎氣丸滋補腎陰，溫補腎陽 。
合方組成：茵陳18g，梔子14g，大黃6g，干地黃24g，山藥12g，山茱萸12g，澤瀉9g，茯苓9g，牡丹皮9g，桂枝3g，附子3g 。3.腎陰陽俱虛證與心病證病人既有急、慢性腎膀胱系(生殖內(nèi)分泌神經(jīng))疾病，又有急、慢性心血管疾病，根據(jù)病變證機及病證表現(xiàn)僅治腎膀胱(生殖內(nèi)分泌神經(jīng))疾病或心血管疾病都有其局限性，對此只有相互兼治才是最佳選擇 。
(1)腎陰陽俱虛證與心陽虛證：病變及癥狀表現(xiàn)是腎陰陽俱虛證伴有心陽虛證如心悸，氣短，手足不溫，舌質(zhì)淡，苔薄白 。對此既要治腎陰陽俱虛證又要治心陽虛證，可選用桂枝加附子湯與腎氣丸合方，方以桂枝加附子湯溫補心陽，以腎氣丸滋補腎陰，溫補腎陽 。
合方組成：桂枝9g，白芍9g，生姜9g，大棗12枚，附子5g，干地黃24g，山藥12g，山茱萸12g，澤瀉9g，茯苓9g，牡丹皮9g，炙甘草9g 。
(2)腎陰陽俱虛證與心熱證：病變及癥狀表現(xiàn)是腎陰陽俱虛證伴有心熱證如心悸，心胸?zé)幔撸瑢Υ思纫文I陰陽俱虛證又要治心熱證，可選用梔子豉湯與腎氣丸合方，方以梔子豉湯清瀉心熱，以腎氣丸滋補腎陰，溫補腎陽 。
合方組成：梔子14g，淡豆豉10g，干地黃24g，山藥12g，山茱萸12g，澤瀉9g，茯苓9g，牡丹皮9g，桂枝3g，附子3g 。
(3)腎陰陽俱虛證與心氣郁證：病變及癥狀表現(xiàn)是腎陰陽俱虛證伴有心氣郁證如心中痞，胸悶，胸滿，胸脅竄痛，心胸引痛 。對此既要治腎陰陽俱虛證又要治心氣郁證，可選用枳實薤白桂枝湯與腎氣丸合方，方以枳實薤白桂枝湯行氣解郁通陽，以腎氣丸滋補腎陰，溫補腎陽 。
合方組成：枳實4g，厚樸12g，薤白24g，全瓜蔞15g，干地黃24g，山藥12g，山茱萸12g，澤瀉9g，茯苓9g，牡丹皮9g，桂枝3g，附子3g 。
(4)腎陰陽俱虛證與瘀熱阻心證：病變及癥狀表現(xiàn)是腎陰陽俱虛證伴有瘀熱阻心證如心痛如針，固定不移，夜間痛甚，舌質(zhì)黯紅，脈澀 。對此既要治腎陰陽俱虛證又要治瘀熱阻心證，可選用下瘀血湯與腎氣丸合方，方以下瘀血湯瀉下瘀熱，以腎氣丸滋補腎陰，溫補腎陽 。
合方組成：大黃6g，桃仁4g，?蟲10g，干地黃24g，山藥12g，山茱萸12g，澤瀉9g，茯苓9g，牡丹皮9g，桂枝3g，附子3g 。
【驗案體會】
1.習(xí)慣性便秘
尚某，女，63歲，鄭州人 。便秘因于第1胎產(chǎn)后，至今已40年，近因兒子介紹前來診治 。刻診：大便困難5天1次，腹內(nèi)灼熱，腰酸怕冷，手足不溫，面部紅赤如灼狀，口渴不欲飲水，舌紅少苔，脈沉 。辨為腎陰陽俱證與熱結(jié)證，治當(dāng)滋補陰陽，清瀉熱結(jié)，給予大承氣湯與腎氣丸合方 。方取生地黃24g，山藥12g，山茱萸12g，澤瀉10g，茯苓10g，牡丹皮10g，桂枝3g，附子3g，大黃(煎煮15分鐘)12g，芒硝(水沸2~3秒鐘)10g，枳實5g，厚樸24g，生甘草6g 。6劑 。第1次煎35分鐘，第2次煎30分鐘，合并藥液 。每日1劑，分3服；二診：大便仍5天1次，但困難減輕，以前方6劑；三診：大便3天1次，以前方6劑；四診：大便通暢，腹內(nèi)灼熱消除，以前方6劑；五診：手足溫和，以前方6劑；六診：諸癥基本消除，以前方變湯劑為散劑，每次6g，每日3次，治療3年 。隨訪1年，一切正常 。
用方體會：根據(jù)大便困難、腹內(nèi)灼熱辨為熱結(jié)，再根據(jù)手足不溫辨為陽虛，又依舌紅少苔辨為陰虛，又依口渴不欲飲水辨為寒熱夾雜，以此辨為腎陰陽俱虛證與熱結(jié)證；方以大承氣湯瀉熱通結(jié)，以腎氣丸滋陰溫陽，加生甘草益氣清熱 。方藥相互為用，以奏其效 。
2.腎性高血壓
吳某，男，48歲，鄭州人，有多年慢性腎小管腎炎病史，2年前又診斷為腎性高血壓，近因病證(185/150mmHg) 加重前來診治 。刻診：腰痛腰酸，耳鳴，頭暈?zāi)垦＃棵洠院梗I汗，心痛如刺，手足不溫，怕冷，舌紅少苔，脈沉細(xì)澀 。辨為腎陰陽俱虛證與瘀熱阻心證，治當(dāng)滋補陰陽，瀉瘀通脈，給予下瘀血湯與腎氣丸合方 。方取大黃6g，桃仁4g，?蟲10g，生地黃24g，山藥12g，山茱萸12g，澤瀉10g，茯苓10g，牡丹皮10g，桂枝3g，附子3g，生白芍30g 。6劑 。第1次煎35分鐘，第2次煎30分鐘，合并藥液 。每日1劑，分3服； 二診：血壓175/145mmHg，自汗及盜汗減少，以前方6劑； 三診：血壓155/120mmHg，頭暈?zāi)垦：棉D(zhuǎn)，以前方6劑； 四診：血壓仍是155/120mmHg，汗出止，以前方6劑； 五診：血壓135/100mmHg，諸證基本消除，以前方以6劑； 六診：血壓135/100mmHg，諸癥得以控制，以前方6劑； 之后，為了鞏固療效，以前方變湯劑為散劑，每次10g，每日3次 。隨訪1年，一切正常 。用方體會：根據(jù)腰痛、耳鳴辨為腎虛，再根據(jù)自汗、手足不溫辨為陽虛，因盜汗、舌紅少苔辨為陰虛，又因心痛如刺、脈沉澀辨為瘀血，以此辨為腎陰陽俱虛證與瘀熱阻心證；方以腎氣丸滋補腎陰，溫補腎陽，以下瘀湯瀉熱祛瘀，加生白芍?jǐn)筷帪a熱，補血緩急 。方藥相互為用，以奏其效 。

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