桂枝加芍藥湯經(jīng)典醫(yī)案、方論
[方劑組成]
桂枝去皮，三兩(9克)，甘草炙，二兩(6克)，芍藥六兩(18克)，生姜切，三兩(9克)，大棗擘，十二枚[服用方法]
上五味，以水七升，煮取三升，去滓，溫分三服 。
[治則方解]
病機(jī)：太陽(yáng)表邪不解，邪陷太陰 。
治則：溫陽(yáng)益脾，活血通絡(luò) 。
方義：方中桂枝溫陽(yáng)益脾，通暢氣機(jī)；芍藥破血中之氣結(jié)，療脾絡(luò)瘀血；生姜溫脾而散滯；大棗益氣和中，使氣能帥血而行 。甘草補(bǔ)益中氣，并調(diào)和諸藥 。
[辨證要點(diǎn)]
本方芍藥量倍于桂枝，以和里為主 。臨床用治桂枝湯兼見腹?jié)M時(shí)痛，雖不甚拒按，但按之有彈力，病人自覺不舒適者 。
桂枝湯、桂枝加桂湯與桂枝加芍藥湯三方，藥物組成完全相同，但主治病證不同 。桂枝湯主治太陽(yáng)中風(fēng)證，方中桂芍姜等量，功在調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解肌散邪；桂枝加桂湯，主治腎寒氣逆證，病以氣上沖喉咽為特點(diǎn)，方中桂枝用量由三兩增為五兩，功在平?jīng)_降逆 。桂枝加芍藥湯主脾瘀血輕證，病以脘腹時(shí)有疼痛，固定不移為特點(diǎn)，方中芍藥由三兩變?yōu)榱鶅桑υ谕ㄆ⒔j(luò)化瘀滯 。
[仲景方論l
《傷寒論》第279條：本太陽(yáng)病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之 。
[注家方論]
1.王子接《絳雪園古方選注》：桂枝加芍藥湯，此用陰和陽(yáng)法也 。其妙即以太陽(yáng)之方，求治太陰之病 。腹?jié)M時(shí)痛，陰道虛也 。將芍藥一味，倍加三兩，佐以甘草，酸甘相輔，恰合太陰之主藥 。且倍加芍藥，又能監(jiān)桂枝深入陰分，升舉其陽(yáng)，辟太陽(yáng)陷入太陰之邪，復(fù)有姜棗為之調(diào)和，則太陽(yáng)之陽(yáng)邪，不留滯于太陰矣 。
2.錢潢《傷寒溯源集》：加芍藥者，桂枝湯中已有芍藥，因誤下傷脾，故多用之以收斂陰氣也 。《神農(nóng)本經(jīng)》言其能治邪氣腹痛 。張?jiān)卦疲号c姜同用，能溫經(jīng)散濕通塞，利腹中痛，胃氣不通，入脾經(jīng)而補(bǔ)中焦，太陰病之所不可缺；得甘草為佐，治腹中痛 。熱加黃芩寒加桂，此仲景神方也 。李時(shí)珍云：白芍益脾，能于土中瀉木，所以倍加入桂枝湯也 。
3.魏荔彤《傷寒論本義》：桂枝湯，太陽(yáng)治表邪之藥也，用于此，非治風(fēng)也…今于加芍藥之中，更可見引陽(yáng)人陰，由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)之治法與病機(jī)矣 。病由太陽(yáng)誤下而歸太陰，仍升而舉之，使返太陽(yáng)，此理與風(fēng)邪用桂枝、寒邪用麻黃迥不相涉也，學(xué)者識(shí)之 。
[名醫(yī)驗(yàn)案]
1.劉渡舟醫(yī)案
王某某，男，46歲 。患菌痢，未徹底治愈，纏綿變成慢性痢疾，每日少則三、四次，多則五、六次，排便甚急，不及入廁，便污衣褲，登廁后，又排便不爽，下重難通 。大便不成形，有紅白黏液 。訴下痢以前，覺胃中有一物，往腸子里下砸，這時(shí)就必排便，急不可耐，伴有腹痛腸鳴等癥 。觀其所服之方，寒如苓連，熱如姜附，補(bǔ)如參術(shù)，澀如梅訶，嘗之殆遍，迄無所效 。切其脈沉弦而滑，舌紅苔則白 。辨證，此乃脾胃陰陽(yáng)不和，肝氣郁而乘脾之證 。如誤服寒藥則先傷脾，誤服熱藥則先害胃，脾胃陰陽(yáng)不能自和，而肝脾又不能自調(diào)，致使病延多年不愈 。治法著重調(diào)和脾胃陰陽(yáng)，并于土中平木 。桂枝9克，白芍18克，炙甘草9克，生姜9克，大棗12枚，服二劑，下痢減至日一、二次，照方又服兩劑而痊愈 。
2.劉渡舟醫(yī)案
林某，男，52歲 。大便下利達(dá)1年之久，先后用多種抗生素，收效不大 。每日腹瀉3~6次，呈水樣便，并挾有少量膿血，伴有里急后重，腹部有壓痛，以左下腹為甚，畏寒，發(fā)熱38℃左右，舌紅苔白，脈沉弦 。糞便鏡檢有紅、白細(xì)胞及少量吞噬細(xì)胞 。西醫(yī)診為“慢性菌痢” 。辨證：脾臟氣血凝滯、木郁土中所致 。治法：調(diào)脾家陰陽(yáng)，疏通氣血，并于土中伐木 。桂枝10克，白芍30克，炙甘草10克，生姜10克，大棗12枚 。服湯2劑，下利次數(shù)顯著減少，腹中頗覺輕松 。3劑后則大便基本成形，少腹之里急消失，服至4劑則諸癥霍然而廖 。
3.祝諶予醫(yī)案
周某，男，62歲 。半年前患急性肺炎，治療月余病愈出院 。此后體力衰弱，納食甚少，每日不過四兩左右，大便每每十余日一行，或服番瀉葉，或用開塞露，始能排便，形如球狀，頗以為苦 。刻診：納少腹脹，大便難解，形如球狀，形體瘦弱，唇暗口干但不多飲，舌質(zhì)紅，脈沉細(xì) 。診為大病后陰液大傷，腸枯不潤(rùn)，以桂枝加芍藥湯為主方加當(dāng)歸、肉蓯蓉：桂枝9克、白芍30克、甘草6克、紅棗5枚、生姜3片、當(dāng)歸15克、肉蓯蓉30克 。服藥1劑，大便即下，腹不痛，脹亦消 。連服6劑，每日均有大便，但量不多，食欲增，精神好 。隨將原方加5倍量，研為細(xì)末，蜜丸，每丸重9克，早晚各1丸，以鞏固療效 。
[長(zhǎng)沙方歌]
桂枝倍芍轉(zhuǎn)輸脾，泄?jié)M升邪止痛宜，
【桂枝加芍藥湯經(jīng)典醫(yī)案、方論】大實(shí)痛因反下誤，黃加二兩下無疑 。
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