火神派當(dāng)歸四逆湯加味治療下肢痹癥醫(yī)案案例
(1)陳某，女，50歲 。雙下肢發(fā)軟，影響入眠8年 。夜間醒來(lái)，下肢軟而難受，難以再眠，夏季骨熱(脛腓骨)，心煩，倦怠，怕冷 。舌淡，脈沉細(xì)弱 。
此肝氣血不足而倦怠，怕冷；脈細(xì)弱示筋失血濡而肢軟，骨熱 。處方：
當(dāng)歸、桂枝各30 g，白芍、炙甘草各20 g，大棗35 g，北細(xì)辛15 g，吳茱萸25 g，生姜30 g，白酒70 g，山茱萸30 g 。4劑 。血虛不能斂陽(yáng)而骨蒸，故加入山茱萸30 g 。
藥后明顯好轉(zhuǎn)，唯入夏仍骨蒸 。(曾輔民治案)
點(diǎn)評(píng)：曾氏對(duì)當(dāng)歸四逆湯頗有研究，認(rèn)為本方用于治療血虛肝寒之厥 。但須注意，本方雖用治手足厥寒，而本證之手足厥寒既不同于少陰寒厥，其鑒別在于并見癥的不同 。此例辨證要點(diǎn)在于：病在下肢，脈沉細(xì)弱；心煩、倦怠提示病涉厥陰 。脈細(xì)欲絕也不同于脈微欲絕，脈微欲絕主真陽(yáng)欲絕，此際當(dāng)破陰回陽(yáng)；脈細(xì)欲絕乃脈雖細(xì)但指下明顯，將絕而不絕，為血虛寒厥所致 。
(2)李某，女，49歲 。膝關(guān)節(jié)疼痛近半年，不受氣候影響 。上下樓梯受限，走平路較輕 。面部較暗，少神，舌淡，脈沉細(xì) 。此為關(guān)節(jié)失潤(rùn)之例，本著肝主筋，柔則養(yǎng)筋之理治之：
當(dāng)歸、白芍、炙甘草、桂枝各30 g，北細(xì)辛15 g，木蝴蝶20 g 。4劑 。
方以芍藥、甘草酸甘化陰，當(dāng)歸、桂枝一陰一陽(yáng)入肝，直指筋府之地；桂甘化陽(yáng)，使陽(yáng)生陰長(zhǎng)；桂芍調(diào)營(yíng)衛(wèi)之氣，使陽(yáng)氣通暢，陰血不阻；陽(yáng)虛則寒有濕，用桂辛溫通；木蝴蝶潤(rùn)其燥 。藥后效顯，未料到 。守方出入，加肉桂3 g，巴戟肉30 g，2劑 。2個(gè)月后，因他病來(lái)診，稱藥后痛失 。(曾輔民治案)點(diǎn)評(píng)：此案膝關(guān)節(jié)疼痛，上下樓梯受限，脈沉細(xì)，認(rèn)為關(guān)節(jié)失潤(rùn)，按肝主筋，柔以養(yǎng)筋之理治以當(dāng)歸四逆湯取效，可資取法 。
(3)坐骨神經(jīng)痛：郝某，男，70歲 。曾有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)痛史 。1973年冬，臀部及右腿冷痛難忍，不能堅(jiān)持工作 。經(jīng)某醫(yī)院檢查，診為“坐骨神經(jīng)痛”，1974年3月中旬來(lái)診：
【火神派當(dāng)歸四逆湯加味治療下肢痹癥醫(yī)案案例】少腹及下肢發(fā)涼，膝關(guān)節(jié)以下微腫，行走困難，自右側(cè)臀部沿腿至足抽掣冷痛 。神疲，頭昏，舌質(zhì)淡紅稍烏暗，苔白滑膩滿布，脈細(xì)弱 。顯系邪入厥陰肝經(jīng)，寒邪凝滯，氣血受阻所致 。欲續(xù)其脈，必益其血，欲益其血，必溫其經(jīng) 。
故不以四逆回陽(yáng)，而以當(dāng)歸四逆溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血活絡(luò)為治：
當(dāng)歸12 g，桂枝15 g，白芍12 g，遼細(xì)辛5 g，木通12 g，炙甘草6 g，大棗20 g，牛膝、木瓜各12 g，獨(dú)活10 g 。服上方3劑，肢痛減輕，原方續(xù)服4劑，可緩步而行，疼痛大減 。仍守原方，加蘇葉10 g，入血分散寒凝；加防風(fēng)10 g，祛經(jīng)絡(luò)之風(fēng)邪 。再服10劑，疼痛基本消失，神疲、頭暈顯著好轉(zhuǎn)，滑膩苔減 。
唯下肢稍有輕微麻木感，時(shí)有微腫 。寒邪雖衰，濕阻經(jīng)絡(luò)之象未全解，上方酌加除濕之品，以增強(qiáng)療效：
當(dāng)歸12 g，桂枝10 g，白芍、木通、牛膝各12 g，茯苓、白術(shù)各15 g，蒼術(shù)10 g，薏苡仁15 g，炙甘草6 g 。1個(gè)月后病基本治愈，步履自如 。追訪7年病未復(fù)發(fā) 。
(范中林治案).
點(diǎn)評(píng)：當(dāng)歸四逆湯主治“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者”，其病機(jī)在于血虛寒滯，辨證要點(diǎn)在于脈細(xì)弱，加之病在下肢，“系邪入厥陰肝經(jīng)”，選方思路在此 。
(4)劉某，男，60歲 。腰腿關(guān)節(jié)疼痛已10余年，痛有定處，遇寒痛增 。
開始右膝關(guān)節(jié)較重，左腿及腰痛稍輕 。1956年以后更加冷痛沉重，下肢伸屈不利，以致不能下地活動(dòng)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，1960年6月來(lái)診：下肢冷，骨痛，麻木，拘攣，沉重，右腿尤甚 。伸屈行動(dòng)困難，須靠拐杖或攙扶方能移步 。面黃晦黑，舌質(zhì)微烏，苔薄灰白，脈沉細(xì) 。此為氣血皆虛，寒濕內(nèi)搏于骨節(jié)所致 。法宜養(yǎng)血通絡(luò)，溫經(jīng)散寒，以當(dāng)歸四逆湯加味主之：
當(dāng)歸、桂枝、白芍各10 g，遼細(xì)辛3 g，木通10 g，紅棗30 g，生姜、蘇葉各10 g，甘草6 g，防風(fēng)、牛膝、木瓜各10 g 。
二診：上方連服6劑，右腿已能屈伸，開始著力緩緩而行 。骨節(jié)冷痛、拘攣亦減 。厥陰傷寒之外證初解，多年痼疾松動(dòng) 。患者年已花甲，六脈沉細(xì)無(wú)力，舌質(zhì)仍暗淡無(wú)華，久病衰弱之象益顯 。法宜驅(qū)陰護(hù)陽(yáng)，溫補(bǔ)脾腎，以理中湯加味主之：黨參15 g，白術(shù)12 g，炙甘草15 g，干姜12 g，肉桂3 g，制附片30 g(久煎) 。上方服20余劑，行動(dòng)自如，恢復(fù)正常工作 。(范中林治案)原按：《素問(wèn)·痹論篇》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也 。其風(fēng)氣勝者為行痹；寒氣勝者為痛痹；濕氣勝者為著痹也 。”既概括了引起痹證的3種外邪，又表明三痹不同的主證 。根據(jù)風(fēng)寒濕邪侵入之部位，進(jìn)而分為骨、筋、脈、肌、皮五痹：“痹在于骨則重；在于脈則血凝而不流；在于筋則屈不伸；在于肉則不仁；在于皮則寒 。”可見三痹指病因，五痹言病位，并包括癥狀在內(nèi)，互相聯(lián)系而不可分割 。以本例患者而言，臨床表現(xiàn)下肢疼痛較劇，且關(guān)節(jié)重著，固定不移 。寒為陰邪，侵入人體，陰經(jīng)受之；客于筋骨肌肉之間，故迫使氣血凝滯，遇冷則痛更增 。參之面色青黃，舌質(zhì)烏暗，苔現(xiàn)灰白，皆屬寒主痛，可知寒凝痛痹，乃其主證 。患者自覺(jué)右腿發(fā)涼，骨重難舉 。可見寒濕陰邪，已深侵入骨 。《素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論篇》所說(shuō)：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹 。”
本例下肢冷痛，骨重難舉，麻木拘攣，參之舌質(zhì)暗淡，脈象沉細(xì)，實(shí)為風(fēng)寒中于血脈，血為邪傷，則營(yíng)氣阻滯，故病屬厥陰寒證 。鄭重光曾指出：
“手足厥寒，脈細(xì)欲絕，是厥陰傷寒之外證；當(dāng)歸四逆是厥陰傷寒之表藥也”(《中國(guó)醫(yī)藥匯海·傷寒論卷十六》) 。這里不僅說(shuō)明厥陰風(fēng)寒中血脈而逆與四逆證不同，而且點(diǎn)出為何用當(dāng)歸四逆湯之理 。
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