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纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管用于聲門巨大腫物切除術(shù)一例



纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管用于聲門巨大腫物切除術(shù)一例
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患者 ， 男 ， 62歲 ， 168 cm ， 55 kg ， 因“聲嘶1個(gè)月”入院 。 患者一般情況尚可 ， ASA Ⅱ級(jí) 。 既往史：高血壓病史10年 ， 最高180/120 mmHg ， 無自覺癥狀 ， 口服硝苯地平緩釋片20 mg 每日1次 ， 控制尚可；甲亢病史控制良好 ， 已停藥4個(gè)月 。 體格檢查：體溫36.6 ℃ ， HR 83次/分 ， RR 16次/分 ， BP 138/77 mmHg 。 術(shù)前常規(guī)檢查（血、尿常規(guī)、生化等）無明顯異常 。 心臟彩超無明顯異常 ， ECG示：（1）竇性心率；（2）下壁T波改變 。 胸部X線片示雙肺紋理增強(qiáng) ， 左上肺纖維增殖灶 。 喉部CT示：右側(cè)聲門上區(qū)腫塊及右側(cè)甲狀軟骨骨質(zhì)破壞可能 ， 考慮腫瘤性病變 ， 右頸部淋巴結(jié)腫大 。 電子喉鏡示：聲門區(qū)巨大新生物 ， 似來自右側(cè)梨狀窩 ， 聲帶窺視不清 ， 左梨狀窩未見明顯新生物（圖1） 。 臨床診斷：（1）喉部腫瘤；（2）高血壓3級(jí) （極高危組）；（3）甲亢治療后 。 擬于全麻下行“機(jī)器人輔助喉病損切除術(shù) ， 雙側(cè)頸淋巴根治性清掃術(shù)” 。

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入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓、ECG、SpO2 ， BP 143/90 mmHg ， HR 85 次/分 ， SpO2 99% 。 麻醉前與患者充分溝通 ， 評(píng)估鼻腔、口咽腔情況 。 患者仰臥位時(shí)無呼吸困難等不適 ， 給予面罩吸入純氧（氧流量6 L/min） ， 舒芬太尼10 μg靜注、右美托咪定40 μg泵注約10 min 。 期間予5%地卡因口腔咽喉反復(fù)噴灑3次逐步表麻；確認(rèn)鼻腔通暢后 ， 預(yù)先吸入鹽酸賽洛唑啉滴鼻液收縮鼻黏膜血管 ， 稍后鼻內(nèi)涂抹5%利多卡因乳膏 。 氣道內(nèi)表面麻醉：經(jīng)環(huán)甲膜穿刺氣道內(nèi)噴灑2%利多卡因2 ml ， 囑患者屏氣 ， 回抽到空氣后快速給藥并拔出針尖 ， 囑咳嗽 。 經(jīng)鼻纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管方法：表面麻醉準(zhǔn)備完全后 ， 經(jīng)鼻腔緩慢置入ID 6.0氣管導(dǎo)管 ， 氣管導(dǎo)管末端連接PETCO2采樣管 ， 當(dāng)PETCO2出現(xiàn)穩(wěn)定波形后停止置入氣管導(dǎo)管（圖2） 。 取出纖維支氣管鏡開機(jī)潤(rùn)滑后經(jīng)氣管導(dǎo)管置入并保持直線狀態(tài) ， 氣管導(dǎo)管前方即窺見聲門腫物 ， 繼續(xù)向前經(jīng)過瘤體縫隙后可見氣管軟骨環(huán)、隆突結(jié)構(gòu) ， 確認(rèn)氣道 。 保持纖維支氣管鏡一定張力 ， 輕柔旋轉(zhuǎn)氣管導(dǎo)管過聲門；纖維支氣管鏡確認(rèn)氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi) 。 監(jiān)護(hù)儀可見連續(xù)PETCO2方波 ， 隨后給予全麻藥物進(jìn)行麻醉常規(guī)誘導(dǎo) ， 手術(shù)過程順利 ， 術(shù)畢安返病房 。

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討論 喉部腫瘤根治性切除術(shù)臨床較常見 ， 經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)在喉癌外科治療中的應(yīng)用 ， 推動(dòng)著微創(chuàng)外科向前不斷發(fā)展 。 機(jī)器人輔助該手術(shù)因創(chuàng)傷小、效率高、并發(fā)癥少越來越受青睞[1] 。 隨著機(jī)器人喉部手術(shù)的開展 ， 為減少創(chuàng)傷而事先不進(jìn)行氣管造口 ， 需要麻醉科醫(yī)師先嘗試經(jīng)鼻氣管插管 ， 這對(duì)麻醉科醫(yī)師提出了更高的挑戰(zhàn) 。
該患者聲門巨大腫物來源右側(cè)梨狀窩 ， 聲門全被遮蓋 ， 右側(cè)甲狀軟骨骨質(zhì)破壞并出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移 ， 是典型的困難氣道 。 盡管目前已有大量插管設(shè)備 ， 但纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管在明確的困難氣道處理中仍發(fā)揮著重要作用 。 Johnston 等[2]研究認(rèn)為纖維支氣管鏡是處理預(yù)期困難氣道的金標(biāo)準(zhǔn) 。 根據(jù)患者麻醉前評(píng)估和手術(shù)需要 ， 可選擇清醒纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管 。 患者術(shù)前無憋氣和體位性呼吸困難病史 ， 說明聲門處瘤體固定 ， 氣體進(jìn)出尚順利 。 采取清醒纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管時(shí) ， 若遇瘤體封堵聲門或操作過程中出血等意外情況 ， 耳鼻喉科醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)隨時(shí)準(zhǔn)備氣管切開 。 選擇清醒纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管成功的操作要點(diǎn)是要與患者充分溝通 ， 減少其緊張及不配合情況；少量阿片類藥物和α-腎上腺素能受體激動(dòng)藥的使用可以起到適當(dāng)鎮(zhèn)靜的作用；鼻腔使用血管收縮劑可以減少出血；充分的口、咽、鼻腔和氣管內(nèi)表面麻醉可以減少嗆咳等不適 。 有高血壓病史的患者應(yīng)備有降壓藥物等 。
【纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管用于聲門巨大腫物切除術(shù)一例】Alhomary等[3]研究表明 ， 纖維支氣管鏡在氣管插管過程中時(shí)間長(zhǎng)于可視喉鏡 ， 主要原因是纖維支氣管鏡在找到聲門前行走的路程較長(zhǎng) 。 預(yù)先將氣管導(dǎo)管置入鼻腔 ， 當(dāng)PETCO2波形穩(wěn)定出現(xiàn)時(shí)停止置入 ， 理論上氣管導(dǎo)管尖端即在聲門口上方 。 纖維支氣管鏡經(jīng)氣管導(dǎo)管進(jìn)入后即可窺視聲門 ， 減少纖維支氣管鏡行走的彎路 。 此前王慶亮等[4]研究報(bào)道通過PETCO2波形定位氣管導(dǎo)管深度 ， 值得提出的是本例患者通過PETCO2波形引導(dǎo)經(jīng)鼻置入氣管導(dǎo)管的目的不是盲探氣管插管 ， 而是類似鼻咽通氣道作用為纖維支氣管鏡尋找聲門發(fā)揮支撐引導(dǎo)作用 ， 故氣管導(dǎo)管置入切勿過深 ， 過深可能損傷瘤體引發(fā)瘤體脫落、出血或堵塞氣道 。 通過這一成功案例 ， 我們推測(cè)這種改進(jìn)可縮短插管時(shí)間 ， 提高纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管成功率 。

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