最新穿支動(dòng)脈粥樣硬化病診斷和治療進(jìn)展

【最新穿支動(dòng)脈粥樣硬化病診斷和治療進(jìn)展｜CNA 2021】
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第十四屆中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師年會(huì)精彩內(nèi)容速遞！
由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)主辦的“第十四屆中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師年會(huì)”于2021年6月11日在南京順利召開。在今日的腦血管病論壇中，來(lái)自中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院神經(jīng)科的陸正齊教授給我們帶來(lái)了題為“穿支動(dòng)脈粥樣硬化病診斷和治療進(jìn)展”的精彩講座（背景：2021年5月陸正齊教授以共同通訊作者發(fā)表《穿支動(dòng)脈粥樣硬化病中國(guó)專家共識(shí)》）。穿支動(dòng)脈粥樣硬化病（branch atheromatous disease,BAD）是指穿支動(dòng)脈本身的病理改變導(dǎo)致的腦血管疾病，常見(jiàn)的有發(fā)生在穿支動(dòng)脈近端的粥樣硬化和發(fā)生在遠(yuǎn)端的纖維玻璃樣變的小動(dòng)脈硬化。常見(jiàn)的穿支動(dòng)脈包括豆紋動(dòng)脈（lenticulostriate arteries,LSA）、腦橋旁正中動(dòng)脈（paramedian pontine arteries,PPA）、丘腦膝狀體動(dòng)脈、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、Heubner’s動(dòng)脈和丘腦穿通動(dòng)脈等。由穿支動(dòng)脈粥樣硬化引起的腦梗死，是亞洲缺血性卒中患者常見(jiàn)的一種類型。目前臨床研究較多的是由豆紋動(dòng)脈和腦橋旁正中動(dòng)脈病變引起的腦梗死。一、流行病學(xué)研究及危險(xiǎn)因素
迄今為止， BAD在急性缺血性卒中人群中的發(fā)病率尚不明確，目前據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道推算BAD占所有缺血性卒中病因的10%～15% ，常見(jiàn)發(fā)病年齡在54～75歲之間，男性居多。BAD的危險(xiǎn)因素與大動(dòng)脈粥樣硬化基本相同，包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、高同型半胱氨酸血癥等，有研究提示，大血管動(dòng)脈粥樣硬化斑塊位置與BAD患者由明顯關(guān)系，目前對(duì)于BAD的認(rèn)識(shí)傾向于它與大血管動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系更加密切。二、病理及發(fā)病機(jī)制目前對(duì)BAD的病理研究非常少。 2010年， Tatsumi等人報(bào)道了腦橋一側(cè)梗死的患者頭顱MRA顯示基底動(dòng)脈正常，但病理結(jié)果提示在基底動(dòng)脈至穿支動(dòng)脈開口處有血栓及巨噬細(xì)胞的浸潤(rùn) 。LSA和PPA從載體動(dòng)脈垂直發(fā)出，由于其主干動(dòng)脈管徑粗、血流量大、血流速度快、壓力高，以直角形式發(fā)出的PPA與LSA較主干動(dòng)脈明顯變細(xì) ，這種血流動(dòng)力學(xué)的變化使內(nèi)皮首先受損并促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成，血管性危險(xiǎn)因素促進(jìn)了這個(gè)過(guò)程的形成，從而導(dǎo)致相關(guān)區(qū)域的腦梗死。

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BAD主要的病理形式有4種： ①載體動(dòng)脈的粥樣硬化斑塊阻塞穿支動(dòng)脈的開口（圖1 B） ②載體動(dòng)脈的粥樣硬化斑塊延伸至穿支動(dòng)脈開口致血管閉塞（圖1 C） ③穿支動(dòng)脈開口處的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊致血管閉塞（圖1 D），即理論上的BAD1①LSA（直徑300～840μm）供血區(qū)域的缺血性腦血管病：偏側(cè)運(yùn)動(dòng)障礙（幾乎所有患者出現(xiàn) ，癥狀較重），偏身感覺(jué)障礙，認(rèn)知功能下降，優(yōu)勢(shì)半球病變可出現(xiàn)失語(yǔ)及精神心理障礙，非優(yōu)勢(shì)半球病變可出現(xiàn)偏側(cè)忽視癥等。②PPA（直徑200～300μm）供血區(qū)域的缺血性腦血管病：偏側(cè)運(yùn)動(dòng)障礙（輕偏癱-完全癱，上肢多重于下肢），構(gòu)音障礙，偏身感覺(jué)障礙，共濟(jì)失調(diào) ，中樞性面癱等癥狀。 PPA供血區(qū)域較為局限，但腦橋核團(tuán)與纖維束較為集中，因解剖的變化，使得腦橋上、中、下三個(gè)部位梗死的臨床表現(xiàn)略有不同，以腦橋下部的臨床表現(xiàn)為重。2①刻板的短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：典型代表有內(nèi)囊預(yù)警綜合征和腦橋預(yù)警綜合征。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的刻板樣感覺(jué)和（或）運(yùn)動(dòng)障礙，累及偏側(cè)面部、上肢、下肢中的2個(gè)及以上部位，純運(yùn)動(dòng)性偏癱和感覺(jué)異常，無(wú)皮層支受累表現(xiàn) ，梗死灶多位于內(nèi)囊。②急性腔隙性腦梗死：類似于小血管病所導(dǎo)致的經(jīng)典腔隙綜合征，臨床表現(xiàn)如純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征等。③早期神經(jīng)功能惡化：急性期出現(xiàn)腦梗死癥狀，隨后出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化，導(dǎo)致病情加重，甚至偏側(cè)肢體全癱。1.高分辨磁共振（HR-MRI）：建議行增強(qiáng)序列，以觀察血管壁斑塊的成分和穩(wěn)定性 2.血管病變及心臟檢查：對(duì)顱內(nèi)、顱外血管病變的檢查有助于對(duì)卒中的發(fā)病機(jī)制和病因進(jìn)行鑒定，以進(jìn)一步選擇治療方法。 TCD發(fā)泡試驗(yàn)可以排除心肺來(lái)源的反常栓子。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：全血計(jì)數(shù)（包括血小板計(jì)數(shù)）；血脂、血糖、糖化血紅蛋白、同型半胱氨酸、胱抑素C；凝血功能（包括D-二聚體）；排除指標(biāo)包括風(fēng)濕免疫及腫瘤指標(biāo)等。五、診斷

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