1. 首頁 > 健康養生 >

消化內鏡操作要不要預防性應用抗菌藥物？這篇文章講透了

僅供醫學專業人士閱讀參考

消化內鏡操作要不要預防性應用抗菌藥物？這篇文章講透了
本文插圖


哪些情況要用？哪些情況不要用？一文總結消化內鏡的診療應用是現代醫療領域的重大突破 ， 臨床應用日益廣泛 。 消化內鏡操作系侵入性操作 ， 在操作過程中因為黏膜或更深處組織的破損可能會使內源性細菌移位導致菌血癥 ， 從而造成局部組織或遠處組織感染的風險 ， 預防性應用抗菌藥物是降低感染并發癥風險 ， 減少不必要的損失及損害的重要措施 。 但不同的內鏡操作方式感染風險不同 ， 所以并不是所有的內鏡操作都要預防使用抗菌藥物 。 那么我們在各種消化內鏡操作中究竟哪些情況下需要預防性應用抗菌藥物？哪些情況下不需要用呢？筆者參考文獻就做一總結 ， 以饗讀者 。01
內鏡診療操作抗菌藥物預防使用原則 我們知道抗菌藥物臨床應用的基本原則是：一是有無指征應用抗菌藥物；二是選用的品種及給藥方案是否正確、合理 。 預防用藥的目的是預防特定病原菌所致的或特定人群可能發生的感染 ， 預防用藥基本原則： （1）用于尚無細菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群 。（2）預防用藥適應證和抗菌藥物選擇應基于循證醫學證據 。（3）應針對一種或二種最可能細菌的感染進行預防用藥 ， 不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯合預防多種細菌多部位感染 。（4）應限于針對某一段特定時間內可能發生的感染 ， 而非任何時間可能發生的感染 。（5）應積極糾正導致感染風險增加的原發疾病或基礎狀況 。 可以治愈或糾正者 ， 預防用藥價值較大；原發疾病不能治愈或糾正者 ， 藥物預防效果有限 ， 應權衡利弊決定是否預防用藥 。基于上述原則 ， 消化內鏡操作預防用抗菌藥物主要是為了預防手術部位感染及可能由手術部位感染而導致的其他部位感染 。 是否預防性使用抗菌藥應根據不同的內鏡操作、內鏡手術創傷程度、可能的污染細菌種類、操作持續時間、感染發生機會和后果嚴重程度、抗菌藥物預防效果的循證醫學證據、對細菌耐藥性的影響和經濟學評估等因素 ， 綜合考慮決定 。 不主張在消化內鏡操作過程中無選擇地應用抗生素 ， 避免增加不必要的費用和潛在的菌群失調、細菌耐藥、二重感染等問題 。 原則上高風險患者主張預防性應用抗菌藥物；但對于感染風險較低 ， 菌血癥不常發生的內鏡操作 ， 并不主張常規應用抗菌藥物 。02
常見內鏡診療操作預防用藥建議 臨床上常見的消化內鏡操作包括普通消化內鏡（胃鏡、腸鏡）檢查、經內鏡下息肉切除術、內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、內鏡黏膜下剝離術（ESD）、經皮內鏡胃造瘺置管（PEG）及超聲內鏡（EUS）檢查等 。 雖然各種消化內鏡操作均可能致消化道黏膜損傷 ， 有引發局部感染及內鏡相關性菌血癥的風險 ， 菌血癥可能造成其他部位的感染如感染性心內膜炎、細菌性腹膜炎、化膿性腦膜炎等 ， 但不同的內鏡操作具體到不同的患者感染風險并不一樣 ， 所以是否用藥預防及用藥建議有所不同 。1消化內鏡（胃鏡、腸鏡）檢查內鏡檢查包括上消化道檢查（胃鏡檢查）和下消化道檢查（腸鏡檢查） ， 據臨床研究胃鏡（取或未取活檢）菌血癥發生率為0-8% ， 平均4.4% ， 通常持續時間短（不到30分鐘） ， 不會發生任何感染并發癥；乙狀結腸鏡菌血癥發生率也很低 ， 為0-1% ， 結腸鏡相關的菌血癥發生率是0-25% ， 平均為4.4% 。 因此胃、腸鏡檢查感染風險較低 ， 不需要使用抗菌藥物預防感染 ， 不僅如此 ， 在胃鏡檢查時 ， 由于服用一些抗生素可能會對胃內幽門螺桿菌的檢出率存在較大影響 ， 故胃鏡檢查前建議停用抗生素類藥物至少一周左右 。2經內鏡食道靜脈曲張硬化治療經內鏡食道靜脈曲張硬化治療是治療肝硬化合并食道靜脈曲張破裂出血的重要措施 ， 但可能增加一過性菌血癥的機會 ， 菌血癥的發生率約為11%-16% ， 有導致心內膜炎、細菌性腹膜炎、腦膿腫、敗血癥等并發癥的風險 。建議使用抗菌藥物預防感染 ， 用藥時間不超過24小時 ， 可使用第一、二代頭孢菌素 ， 過敏者可考慮氟喹諾酮類 。3經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）有文獻報道 ， ERCP術后膽道感染率或急性膽管炎發生率為1%-5% 。 術后膽道感染發生的最主要因素是操作時間長、操作難度高、反復出入膽管、乳頭水腫、器械消毒不嚴及膽管高位梗阻 。 治療性及診斷性ERCP的菌血癥發生率分別是15%和27% ， 盡管如此 ， 中國ERCP指南（2018版）認為沒有必要對所有擬行ERCP的患者術前使用抗菌藥物 ， 但是有以下情況之一者應考慮預防性應用： ①進行性膽管炎 ， 已發生膽道感染的膿毒血癥； ②肝門部膽管狹窄； ③胰腺假性囊腫的介入治療； ④器官移植/免疫抑制患者； ⑤原發性硬化性膽管炎； ⑥有中、高度風險的心臟疾病（心臟瓣膜疾病） 。一般建議用藥一次 ， 推薦使用使用廣譜抗菌藥物 ， 抗菌譜需涵蓋革蘭陰性菌、腸球菌及厭氧菌 。 術前1d開始預防性使用抗生素 。 抗菌藥物的選擇上 ， 可考慮喹諾酮類或頭孢類抗生素（第二代頭孢菌素或頭孢曲松） 。4多項前瞻性研究結果顯示 ， 胃ESD治療后出現菌血癥的風險低 ， 而且是一過性 ， 因此不推薦胃ESD圍手術期常規預防性使用抗菌藥物 。 但是有以下情況之一者可酌情使用抗菌藥物 。①術前評估切除范圍大； ②操作時間長； ③消化道穿孔高危患者； ④高齡或伴有糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養不良等感染風險高的患者 。ESD術后可選用第一、二代頭孢菌素 ， 酌情加用硝基咪唑類藥物 ， 術后用藥總時間一般不應超過72h ， 但可酌情延長 。5內鏡下胃、腸道息肉切除術胃、腸道息肉內鏡切除的菌血癥風險較低 ， 通常不推薦使用抗菌藥物 。 必要時使用抗菌藥物 ， 如存在以下感染高危因素時 ， 內鏡治療息肉后的創面可能成為細菌入侵的窗口 ， 從而導致感染 ， 可考慮使用抗菌藥物 。①切除范圍大（大于2cm)； ②操作時間長（大于120min)； ③消化道穿孔風險高危者（腸道側向發育型腫瘤、腫瘤較大、復雜EMR和ESD、使用熱活檢鉗等）； ④腸道準備差； ⑤其他感染高危因素：高齡（＞70歲）、伴有糖尿病、免疫功能低下（器官移植、粒細胞缺乏）、肝硬化、營養不良等 。選用第二代或三代頭孢菌素 ， 可加用硝基咪唑類藥物 。 術后用藥總時間一般不超過72h ， 但可酌情延長 。6經皮內鏡胃造瘺置管（PEG）PEG管的置入并不是無菌操作 ， 而且接受PEG的病人往往因為各種原因容易受到感染 ， 包括高齡、營養攝入不良、免疫抑制和原發病（如惡性腫瘤和糖尿病等） 。 在行PEG置管時 ， 牽拉管路經過鼻咽部和上消化道 ， 其中的定植菌可能會引起瘺口周圍感染 ， 在無抗菌藥物預防時此并發癥的發生頻率可高達32% 。建議使用抗菌藥物預防感染 ， 最常用的是在PEG操作前靜脈輸注β-內酰胺類 ， 包括復方阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢噻肟、頭孢西丁或頭孢唑啉7超聲內鏡（EUS）檢查及EUS引導下穿刺術普通EUS檢查不需要常規應用抗生素預防感染 ， 但EUS引導下穿刺進行診斷或治療時 ， 如果穿刺的部位有可能感染如囊腫或胰腺附近的囊性病變 ， 在經內腔鏡施行EUS引導下細針吸引有可能感染的囊腫或胰腺附近的囊性病變或胰腺假性囊腫行內鏡經胃或腸引流術時應給與抗菌藥物預防感染 。抗菌藥物可選用第一、二代頭孢菌素 ， 酌情加用硝基咪唑類藥物 。參考資料：[1].劉小華 ， 羅璨.干預前后江蘇省人民醫院消化內鏡預防用抗菌藥物的比較[J].現代藥物與臨床 ， 2015 ， 30（10）：1280-1284. [2].國家消化系統疾病臨床醫學研究中心,中華醫學會消化內鏡學分會,中國醫師協會消化醫師分會.胃內鏡黏膜下剝離術圍手術期指南[J].中華消化內鏡雜志,2017,34(12):837-851. [3].邱曉玲.內鏡下胃腸息肉圍手術期預防性使用抗生素的必要性研究[J].現代醫藥衛生,2018,34(23):3628-3630. [4].中國醫師協會內鏡醫師分會消化內鏡專業委員會,中國醫師協會胰腺病專業委員會,《中華消化雜志》編輯部等.ERCP圍手術期用藥專家共識意見[J].中華消化內鏡雜志,2018,35(10):704-712. 本文首發：醫學界消化肝病頻道 本文作者：醫者仁心 - End -

推薦閱讀