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深度綜述：妊娠期肝病及其治療方法


導讀
妊娠期間發生肝臟疾病并不少見 。 妊娠期肝病既可由妊娠特有疾病引起 ， 也可由妊娠期間已經存在或發生的急性或慢性病癥所引起 。
妊娠特有疾病包括妊娠劇吐（HG）、妊娠高血壓疾病、妊娠肝內膽汁淤積癥（ICP）和妊娠急性脂肪肝（AFLP） 。 妊娠高血壓疾病包括子癇前期/子癇、溶血、肝酶升高和低血小板計數（HELLP）綜合征 。 可能受妊娠影響或因妊娠而加劇的慢性肝病包括自身免疫性肝炎（AIH）、原發性膽汁性膽管炎（PBC）、原發性硬化性膽管炎（PSC）和非酒精性脂肪性肝病（NAFLD） 。
妊娠期肝病的及時診斷和處理十分重要 ， 否則可能導致母體和胎兒不良結局 。 本篇綜述討論并總結了近年來妊娠期肝病的研究進展 ， 以幫助醫生更深入地了解疾病并改善患者結局 。
妊娠特有疾病引起的肝病
確定患者妊娠分期對于了解妊娠特有疾病引起的肝病至關重要（表1） 。 HG通常在妊娠早期發生 。 妊娠中期應考慮HELLP綜合征和ICP 。 除HG外 ， 所有疾病均可能是妊娠晚期肝損傷的原因 。
表1 妊娠特有疾病引起的肝病

深度綜述：妊娠期肝病及其治療方法
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注：AST ， 天冬氨酸氨基轉移酶；ALT ， 丙氨酸氨基轉移酶；LDH ， 乳酸脫氫酶；US ， 超聲檢查
妊娠劇吐
HG的發生率在0.3%～2%之間 ， 50%~60%的患者可見肝臟受累 ， 臨床表現為過度惡心、嘔吐、體重減輕和脫水 。 治療取決于癥狀的嚴重程度 ， 包括靜脈輸液、止吐藥、補充維生素和礦物質 。 鼓勵母親少吃多餐 ， 以高碳水化合物和低脂飲食為主 。 由于肝酶升高在妊娠約20周內自行消退 ， 因此母體和胎兒結局極佳 。
子癇前期/子癇
子癇前期/子癇是妊娠高血壓疾病的一部分 ， 子癇前期相對比較常見 ， 發生率為2%~8% 。 子癇前期/子癇最常見的癥狀是持續和嚴重的頭痛、視力障礙、上腹痛、嘔吐和外周性水腫 。 其中20%~30%的病例發生肝臟受累 ， 通常表現為AST/ALT輕中度升高 。
建議高危患者使用低劑量阿司匹林預防子癇前期/子癇 。 降壓藥物和鎂分別用于控制高血壓危象和癲癇發作 。 與子癇前期/子癇相關的肝損傷并不是進行性的 ， 不需要特異性治療 。
溶血、肝酶升高和低血小板計數綜合征
HELLP綜合征是妊娠高血壓疾病的一部分 ， 發生率為0.2%~0.6% ， 在子癇前期/子癇患者中的發生率為10%~20% 。 上腹部/右上腹疼痛是HELLP綜合征最具特征性的癥狀 ， 通常與惡心和嘔吐有關 ， 任何孕婦在妊娠后半期突然出現此類疼痛 ， 特別是伴有惡心和嘔吐時 ， 應考慮HELLP綜合征的存在 。 其他癥狀包括不適、頭痛、重度收縮期/舒張期高血壓和蛋白尿 。 HELLP綜合征的診斷和嚴重程度分級系統見表2 。
表2 HELLP綜合征分級系統

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注：ELLP ， 無溶血（肝酶升高和血小板計數降低）；EL ， 肝酶升高；LP ， 血小板計數降低；N/A ， 不適用
HELLP綜合征對母親和胎兒都是一種危及生命的疾病 。 盡管緊急分娩是唯一的治療方法 ， 但轉氨酶升高可能持續至產后48小時 。 對于肝破裂、血腫和失代償 ， 需要進行包括放射學或手術干預以及肝移植在內的緊急治療 ， 尤其是產后72小時仍存在肝、腎和血液系統并發癥時 。 如果患者不足月 ， 藥物治療包括低劑量阿司匹林、靜脈注射鎂和抗高血壓藥物 。 Mississippi Protocol強烈建議靜脈注射皮質類固醇 ， 尤其是大劑量地塞米松 ， 并聯合硫酸鎂和收縮壓控制 。
妊娠肝內膽汁淤積癥
ICP是指肝內膽汁流動障礙 ， 導致滯留于肝臟 ， 并溢入到血液中 ， 是妊娠特有的最常見的肝病 。 部分不良結局（包括早產、羊水胎糞污染和胎兒死亡）與ICP相關 。 ICP最常見的癥狀是中度至重度瘙癢 ， 無皮疹 ， 從掌跖開始 ， 延伸至全身 。 夜間經常加重 ， 擾亂睡眠 ， 誘發煩躁 。 其他癥狀包括黃疸、上腹痛、疲乏和厭食 。 觀察到血清總膽汁酸水平顯著升高 ， 反映膽汁潴留 。
治療重點是減輕母體癥狀 ， 預防胎兒窘迫 。 歐洲肝臟研究學會推薦熊去氧膽酸（UDCA）10-15 mg/kg/天作為一線治療 。 在伴有難治性癥狀的重度ICP中 ， 早期分娩是使結局獲益的唯一方法 。
妊娠急性脂肪肝
AFLP較為罕見 ， 但卻是一種潛在的致死性急癥 ， 可導致嚴重的母體和胎兒合并癥 。 該病死產率高 ， 母體死亡率約為12% 。 AFLP的早期表現具有非特異性 ， 與子癇前期以及HELLP綜合征相似 。 最常見的癥狀包括厭食、惡心嘔吐和上腹痛 ， 進而出現急性肝衰竭體征 ， 如腦病和黃疸 。 轉氨酶可升高達20倍 。 在AFLP和HELLP綜合征中還可觀察到凝血病 ， 由AFLP合成減少和HELLP消耗增加所引起 。

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