恩替卡韋抗乙肝效果好，也要換成替諾福韋？專家辟謠，說出實(shí)情
筆者在藥學(xué)門診遇到一個乙肝患者 ， 他半年前發(fā)現(xiàn)乙肝 ， 之后接受恩替卡韋治療了半年 ， 來找我復(fù)查的時候顯示病毒DNA滴度已經(jīng)明顯下降了 ， 肝功能也恢復(fù)正常 。 聽別人說替諾福韋比替卡韋抗病毒效果好 ， 問可不可以換成替諾福韋？
這個問題其實(shí)等于就是問：恩替卡韋和替諾福韋都是抗乙肝治療的一線用藥 ， 那么這兩個藥物到底是哪個更好呢？用恩替卡韋效果好 ， 有無必要換藥？
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恩替卡韋效果好也需要換成替諾福韋嗎？
恩替卡韋是口服環(huán)戊鳥苷類似物 ， 用于治療證據(jù)顯示病毒復(fù)制活躍 ， 且血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)居高或組織學(xué)檢查示活動性疾病的慢性乙型肝炎病毒感染成年患者 。 替諾福韋是一磷酸腺苷的無環(huán)核苷酸雙酯類似物 ， 在細(xì)胞內(nèi) ， 其具有藥理學(xué)活性的部分是替諾福韋雙磷酸鹽 ， 該藥也已被廣泛用于治療HIV感染和慢性HBV感染 。 替諾福韋的較新劑型也可有效治療HIV和HBV感染 ， 且對腎功能和骨密度的不良影響較少 。
（1）替諾福韋比恩替卡韋效果更好？這個結(jié)論值得商榷
恩替卡韋和替諾福韋都是目前國內(nèi)外指南推薦用于慢性乙型肝炎的一線治療方案 。 有研究認(rèn)為 ， 在治療第1年 ， 恩替卡韋與替諾福韋對初治患者的有效性相近 。 比較這些藥物的meta分析發(fā)現(xiàn) ， HBV DNA抑制率、ALT恢復(fù)正常率、HBeAg血清轉(zhuǎn)化率和毒性(如 ， 腎毒性和低磷血癥)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 。
也有很多研究將二者進(jìn)行比較 。 韓國和日本的科學(xué)家進(jìn)行的多項(xiàng)研究表明亞洲慢性乙肝人群使用替諾福韋比恩替卡韋有更低的肝癌的發(fā)生率 ， 但是因?yàn)槿巳褐刑嬷Z福韋的使用比率遠(yuǎn)低于恩替卡韋 ， 而且接受替諾福韋的患者普遍更年輕 ， 所以此類患者預(yù)后好 。 我國首都醫(yī)科大學(xué)的一項(xiàng)meta分析表明在肝癌發(fā)生率、生化應(yīng)答等多個方面 ， 恩替卡韋和替諾福韋并沒有顯著性差異 。
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（2）安全性方面 ， 各有優(yōu)勢
由于慢性乙肝的治療是一個長期的治療過程 。 所以除了考慮療效 ， 我們還要考慮到藥物的安全性 。 雖然國內(nèi)外的多項(xiàng)高質(zhì)量研究都一致認(rèn)為恩替卡韋和替諾福韋都有較好的安全性和耐受性 。
但是替諾福韋是核苷酸類藥物 ， 在腎臟排泄速度較恩替卡韋慢 ， 容易在腎小管蓄積造成腎臟毒性 ， 而且會導(dǎo)致磷排泄增多引發(fā)骨質(zhì)疏松 。 所以對于有腎病或骨質(zhì)疏松的人群建議使用恩替卡韋 。 但是對于妊娠期或哺乳期婦女 ， 則應(yīng)選用對胎兒影響更小的替諾福韋 。
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結(jié)語
總而言之 ， 選擇哪種治療乙肝的藥物 ， 并不是僅僅看有多少文獻(xiàn)支持 ， 有什么專家推薦 ， 更重要的是要看所用藥物的療效以及安全性 ， 對于恩替卡韋治療效果好的乙肝患者 ， 突然強(qiáng)行停用恩替卡韋 ， 改用替諾福韋 ， 其實(shí)并無科學(xué)依據(jù) 。
參考文獻(xiàn)：
[1] 中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》
[2] Wang X, Liu X, Dang Z, et al. Nucleos(t)ide Analogues for Reducing Hepatocellular Carcinoma in Chronic Hepatitis B Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Gut Liver. 2019 Oct 18.
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