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「內外兼修談控糖」- 2型糖尿病患者胰島素起始治療的優選方案看這里


本文分享1個2型糖尿病患者起始胰島素治療的病例 ， 邀請到天津市第四中心醫院內分泌科邵海琳主任進行病例點評 。

「內外兼修談控糖」- 2型糖尿病患者胰島素起始治療的優選方案看這里
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天津市第四中心醫院
邵海琳 主任醫師
病例：中年男性 ， 10年糖尿病史 ， 合并高血壓 ， 通過住院胰島素強化治療和出院后續治療 ， 幫助其解除糖毒性 ， 在有效控糖的同時控制動脈硬化性心腦血管疾病相關危險因素 。
病 例
病例講述人
天津醫科大學朱憲彝紀念醫院
中西醫結合科 許杰
患者資料
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男 ， 49歲主訴：煩渴、多飲、多尿10年 ， 加重伴消瘦2月
現病史：2型糖尿病10年 ， 入院前應用瑞格列奈 ， 阿卡波糖口服降糖治療 ， 血糖控制可 。 患者于入院前2月煩渴、多飲、多尿癥狀加重伴尿中泡沫增多 ， 體重減輕約5kg ， 無雙眼視物模糊 ， 無四肢麻木發涼 。 平素飲食控制不嚴格 ， 極少運動 。
既往史：高血壓病史10余年 ， 最高至170/100mmHg ， 服用依那普利 ， 血壓控制在140/90左右 ， 否認冠心病、腦血管病史 。 否認肝炎、結核等傳染病史 。 否認手術史、外傷史、輸血史 。
個人史：工作性質：輕體力 。 吸煙史：30余年 ， 每日吸煙約60支 。 飲酒史：30余年 ， 每日飲酒約1斤白酒 ， 戒酒8個月
家族史：母親患糖尿病
患者查體
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體格檢查
實驗室檢查
HbA1c：9.8%
FPG：9.97mmol/L
空腹隨機胰島素：11.21mIU/L 空腹C肽：3.1ng/L
尿常規：GLU：3+， PRO：-
其它實驗室檢查及輔助檢查
血常規、腎功能正常
肝功能：ALT：51.29U/L， GGT：91.27U/L ， 余正常
血脂：TC：5.97mmol/L ， LDLc：3.75mmol/L ， 余正常
尿白蛋白/肌酐：4.58mg/mmol
動脈超聲：右側頸總動脈、雙側股總動脈硬化伴多發斑塊形成 ， 右椎動脈全程纖細（考慮發育不良）
其他：眼底動脈硬化、前列腺體積略增大
糖尿病大血管/微血管并發癥篩查
大血管并發癥：外周動脈疾病
微血管并發癥：糖尿病腎病III期
臨床診斷
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主要診斷
2型糖尿病合并糖尿病腎病和周圍血管病變
高血壓病2級（極高危）
高脂血癥
肝功能異常
病例特點
中年男性 ， 2型糖尿病病史10年 ， 早期血糖控制滿意 ， 近兩個月血糖控制不佳
有糖尿病家族史 ， 有煙酒不良嗜好
合并高血壓 ， 糖尿病并發癥已經存在
化驗檢查提示肝功能輕度異常 ， 高脂血癥
治療目標
控制糖毒性、控制動脈硬化性心腦血管疾病的危險因素
患者的個體化控制目標：HbA1c
住院治療方案
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降糖治療方案
停用瑞格列奈和阿卡波糖 ， 開始CSII強化治療 ， 后加用恩格列凈；停泵后使用：甘精胰島素U300+恩格列凈+格列喹酮
方案依據
胰島素是住院高血糖患者的控糖首選方法；
甘精胰島素U300降糖療效卓越且更少低血糖 ， 并且不增加心血管事件風險
住院治療經過
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「內外兼修談控糖」- 2型糖尿病患者胰島素起始治療的優選方案看這里
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出院治療方案與出院隨訪
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降糖治療方案：
甘精胰島素U300 12IU (起始劑量16IU,后續劑量12IU)
恩格列凈 10mg qd
格列喹酮 60mg tid
隨訪：
FPG：6.1 mmol/L PPG：9.5 mmol/L
■臨床思考
1.胰島素是住院高血糖患者的控糖首選方法 ， 胰島素治療方案選擇應以患者為中心 ， 充分考慮多方面情況；
2.空腹血糖是全天達標的關鍵 ， 空腹血糖達標6.1 mmol/L ， 可實現血糖達標HbA1c1,2；基礎胰島素起始治療可有效改善空腹血糖 ， 得到各大權威指南一致推薦；
3.甘精胰島素U300 可實現平穩控糖、治療低血糖風險低 ， 并且劑量調整更靈活 ， 滿足患者個體化需求 ， 是胰島素起始治療更為理想的選擇 。
專家點評

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天津市第四中心醫院
邵海琳 主任醫師
本期所述病例為2型糖尿病患者 ， 患者糖尿病病程長達10年 ， 合并有糖尿病大血管和微血管病變 ， 并且合并高血壓；患者出現糖毒性表現應首選胰島素強化治療 ， 以控制糖毒性 。 在控制血糖達標的同時 ， 還應注意控制動脈硬化性心腦血管疾病的危險因素（如采用他汀類藥物調脂） ， 以延緩糖尿病并發癥的進展 。

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