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急性下消化道出血患者什么時(shí)候做腸鏡？如何明確出血點(diǎn)？

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急性下消化道出血患者什么時(shí)候做腸鏡？如何明確出血點(diǎn)？
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下消化道出血通常指Trietz韌帶以遠(yuǎn)的腸道出血 ， 包括小腸出血和結(jié)直腸出血 。 下消化道出血臨床常見(jiàn) ， 占全部消化道出血的20%～30% 。 但目前對(duì)下消化道出血的研究卻不及上消化道出血深入 ， 相關(guān)指南和共識(shí)亦較少 。 消化道出血的診斷依賴于胃腸鏡 ， 其中腸鏡對(duì)患者的生命體征及腸道準(zhǔn)備情況有一定要求 。 因此 ， 急性下消化道出血患者的腸鏡什么時(shí)候做比較合適 ， 以及發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)后如何止血 ， 是目前消化科醫(yī)師非常關(guān)注的問(wèn)題 。今年的美國(guó)消化疾病周（DDW）于5月21-23日在線上召開 ， 匯集了全球消化病學(xué)領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者共同探討消化系統(tǒng)疾病的研究成果及臨床標(biāo)準(zhǔn) 。 北京時(shí)間2021年5月23日早晨5:30-7:00 ， 美國(guó)胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)（ASGE）在DDW會(huì)議中進(jìn)行了關(guān)于下消化道急癥的主題講座 。 美國(guó)華盛頓大學(xué)港景醫(yī)學(xué)中心胃腸病科主任Lisa L.Strate教授在本次DDW專題講座中分享了關(guān)于急性下消化道出血的內(nèi)鏡管理經(jīng)驗(yàn) 。01
急性下消化道出血患者 ，腸鏡什么時(shí)候做？對(duì)于急性下消化道出血患者而言 ， 急診腸鏡最大的好處在于及早明確出血點(diǎn)并同時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡止血 ， 降低再出血率和死亡率；同時(shí)也可以通過(guò)明確出血嚴(yán)重程度來(lái)對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層 ， 對(duì)于治療后再出血風(fēng)險(xiǎn)較低的患者可及早分流 ， 減少住院時(shí)間 ， 節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用 。 然而 ， 急診腸鏡的腸道準(zhǔn)備往往不足 ， 對(duì)視野的影響較大 ， 做腸鏡時(shí)給予的鎮(zhèn)靜藥也可能會(huì)造成不良后果；而且 ， 很多醫(yī)療單位也缺乏專業(yè)的內(nèi)鏡醫(yī)生 。急診腸鏡可以改善嚴(yán)重憩室出血預(yù)后的第一個(gè)臨床證據(jù)源于2000年發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的一項(xiàng)病例對(duì)照研究 ， 行急診腸鏡的患者與未行急診腸鏡的患者相比 ， 再出血率（0 vs 88%）、需外科手術(shù)干預(yù)比例（0 vs 35%）和平均住院時(shí)間（2天vs 5天）等方面均有明顯獲益 。 但近20年來(lái) ， 許多關(guān)于下消化道出血急診腸鏡的研究未能得出一致的結(jié)論 。 2018年的一項(xiàng)meta分析納入了21項(xiàng)研究 ， 分析結(jié)果表明 ， 急診腸鏡增加了出血點(diǎn)的檢出率 ， 但是與擇期腸鏡相比 ， 患者的住院時(shí)間、再出血率和死亡率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別 。2020年一項(xiàng)日本的多中心隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（15個(gè)中心 ， 159例患者）比較急診腸鏡（平均13.9小時(shí)）與擇期腸鏡（平均41.4小時(shí)）兩組之間近期出血征象（stigmata of recent hemorrhage,SRH）沒(méi)有明顯差別（21.5%vs.21.3%） ， 30天內(nèi)再出血率（15.3%vs.6.7%）沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別 。 此外 ， 2020年的一篇納入4項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的高質(zhì)量meta分析結(jié)果同樣表明 ， 急診腸鏡與擇期腸鏡相比 ， 未能改善下消化道出血患者的再出血率、死亡率、SRH等預(yù)后 ， 反而對(duì)醫(yī)療資源提出了更高要求 。因此 ， Strate教授結(jié)合英國(guó)胃腸病學(xué)學(xué)會(huì)（BCG）發(fā)布的《下消化道出血診斷和管理指南》介紹了一個(gè)簡(jiǎn)要的處理原則 ， 對(duì)于休克指數(shù)（心率與收縮壓的比值 ， SI）＞1的不穩(wěn)定性出血患者 ， 先行CT血管造影（CTA）檢查 ， 快速明確出血部位 。 而對(duì)于穩(wěn)定性出血患者（SI≤1） ， 在可行條件下安排腸鏡檢查 ， 但不要求一定在24小時(shí)內(nèi)完成 。

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02
腸鏡檢查和治療應(yīng)該如何做？腸鏡的第一個(gè)主要目的是明確出血點(diǎn) ， 急診腸鏡（OR=8.5）、鏡下沖水（OR=5.8）、采用透明帽（OR=3.4）以及專業(yè)的內(nèi)鏡醫(yī)師（OR=3.0）均有助于提高出血點(diǎn)的檢出 。 對(duì)SRH的判斷也有利于預(yù)測(cè)再出血風(fēng)險(xiǎn) ， 以結(jié)腸憩室的SRH為例 ， 鏡下觀察到活動(dòng)性出血者再出血率為84% ， 無(wú)出血的裸露血管者再出血率為60% ， 黏附血凝塊者再出血率僅為43% 。腸鏡的第二個(gè)目的是止血 。 Strate教授總結(jié)了憩室出血常用的幾種內(nèi)鏡止血方法及止血成功率 ， 分別為熱凝固（88%）、黏膜下注射去甲腎上腺素（85%）、套扎（92%）和止血夾（87%） 。 對(duì)于憩室出血而言 ， Strate教授更推薦采用機(jī)械止血方法（套扎或止血夾） ， 尤其是對(duì)于憩室深面的出血點(diǎn) ， 后壁沒(méi)有肌肉層保護(hù) ， 熱凝固很容易造成穿孔 。
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03
不穩(wěn)定性出血的放射檢查和治療
此外 ， Strate教授還介紹了不穩(wěn)定性出血患者（SI≤1）的處理 。 常用的影像學(xué)檢查手段是腹部CT血管重建（CTA） 。 CTA檢查有助于發(fā)現(xiàn)結(jié)腸占位性病變以及腸壁增厚水腫等炎癥性改變 ， 并能提示可能的出血部位 。 應(yīng)用放射核素標(biāo)記紅細(xì)胞的核素檢查也是明確消化道出血部位的手段之一 。 研究表明 ， CTA相較于核素檢查 ， 對(duì)于出血點(diǎn)的定位更準(zhǔn)確（53%vs 30%） ， 敏感度為85% ， 特異度達(dá)92% 。 同時(shí)也因?yàn)槠浜臅r(shí)短 ， 更適合用于不穩(wěn)定性出血患者 ， 相比之下 ， 核素檢查需要約90分鐘的準(zhǔn)備時(shí)間 。由于下消化道出血的間斷性 ， 在CTA發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)后盡快做血管造影會(huì)更容易發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血 。 有研究表明 ， CTA檢查后90分鐘內(nèi)做血管造影 ， 發(fā)現(xiàn)造影劑外溢征象的幾率會(huì)增加8.6倍 。 血管造影的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)更有利于指導(dǎo)精準(zhǔn)的血管栓塞 。綜上所述 ， 急性下消化道出血患者并不需要在24小時(shí)內(nèi)完成急診腸鏡檢查 ， 充分的腸道準(zhǔn)備、透明帽和沖水等有利于出血點(diǎn)的檢出；對(duì)于常見(jiàn)的憩室出血 ， 機(jī)械止血（血管夾、套扎）是更有效、安全的治療手段 。 CTA和血管造影適用于SI≤1的不穩(wěn)定性出血患者 。

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