當(dāng)高血壓遇到心率增快，β受體阻滯劑如何選擇？
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導(dǎo)語
傳統(tǒng)觀念認(rèn)為 ， 在心內(nèi)科多涉及到心率問題 。 然而 ， 隨著臨床及機(jī)制研究的逐步深入 ， 心率增快產(chǎn)生的危害不僅影響心血管系統(tǒng) ， 同時對內(nèi)分泌、腎臟及神經(jīng)系統(tǒng)等方面也會造成不良影響 。
因此 ， 我們特邀請北京大學(xué)人民醫(yī)院孫寧玲教授、北京醫(yī)院劉蔚教授 ， 針對《中國高血壓患者心率管理多學(xué)科專家共識（2021 年版）》的更新內(nèi)容 ， 分享了她們對于高血壓患者心率管理相關(guān)問題的經(jīng)驗(yàn)和觀點(diǎn) 。
更多心率管理證據(jù)涌現(xiàn) ， 需要多學(xué)科共同參與
Q1：《中國高血壓患者心率管理多學(xué)科專家共識》時隔 4 年再次更新的意義是什么？
2017 年發(fā)表該共識的主要目的是 ， 血壓管理過程中一些臨床表型是值得關(guān)注的 ， 心率就是其中之一 ， 它是心臟交感神經(jīng)活性增強(qiáng)的生物標(biāo)志物 。
形成血壓的過程中 ， 心率是發(fā)揮作用的 ， 心率增快提示交感和副交感平衡失調(diào) ， 由此可導(dǎo)致血壓升高 ， 進(jìn)而損害心臟功能；這些改變又使心率增快 。 高血壓和交感神經(jīng)興奮互為因果 。
因此 ， 當(dāng)時根據(jù) 2016 年歐洲心率管理專家共識編寫了中國專家共識 2017 版 。
4 年時間里 ， 全球許多心率相關(guān)臨床試驗(yàn)結(jié)果更新 ， 相關(guān)國內(nèi)外高血壓指南中也格外強(qiáng)調(diào)了高血壓中心率管理的重要問題 ，
此外 ， 心率問題已經(jīng)不僅限于心血管 ， 也涉及內(nèi)分泌、腎臟及神經(jīng)內(nèi)科等疾病的發(fā)生發(fā)展過程 。
因此 ， 對 2017 版的專家共識進(jìn)行更新是有必要的 ， 將多學(xué)科納入共同討論心率管理問題 ， 使臨床醫(yī)師重視心率在疾病過程中發(fā)揮的作用 ， 了解疾病發(fā)生發(fā)展過程中心率增快如何管理 ， 并在將來獲得更多的證據(jù)支持 。
心率增快與高血壓發(fā)生率、靶器官損害、心血管事件發(fā)生密切相關(guān)
Q2：高血壓患者心率管理問題 ， 為何受到越來越多醫(yī)生和患者的重視？
心率增快代表心排血量的增加 ， 同時也代表交感興奮性的增高 ， 交感興奮性增高人群多集中于中青年/壯年 ， 這類人群壓力大、工作忙、肥胖比例高 ， 這些都是激活交感的因素 ， 而交感的激活會增加猝死率 。 高血壓和交感神經(jīng)興奮互為因果 。
國外相關(guān)研究顯示 ， 心率較快組（≥ 71 次/min）與心率較慢組（＜ 58 次/min）相比 ， 高血壓發(fā)生率增加 61%[1]；對未接受治療的 1 級高血壓患者隨訪 6.4 年后發(fā)現(xiàn) ， 基線心率 ≥ 85 次/min患者發(fā)生持續(xù)性高血壓的相對危險是心率 ＜ 85 次/min患者的 2 倍[2]；不僅如此 ， 基線心率增快還可加重高血壓患者的主動脈僵硬程度或?qū)е挛⒘堪椎鞍啄蛟黾覽3,4] 。
此外 ， 心率增快還是一項重要的心血管危險因素 ， 可增加心血管事件和死亡風(fēng)險 。
國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果顯示心率與不利后果多呈陽性相關(guān) ， 基線心率增快（≥ 80 次/min）的患者心血管疾病死亡率和全因死亡率均顯著增高[5-10] 。 而且 ， 還會損傷靶器官 ， 影響高血壓相關(guān)內(nèi)分泌、腎臟及神經(jīng)內(nèi)科疾病[11] 。 此外 ， 控制心率主流藥物β受體阻滯劑曾因可能增加卒中及心血管事件風(fēng)險而備受爭議 ， 且我國 β 受體阻滯劑目前使用不足、心率增快人群迅速增加這種現(xiàn)狀的不匹配 ， 導(dǎo)致專家對于心率管理問題進(jìn)行討論和商議是非常必要的 。
心率干預(yù)切點(diǎn)定為 80 次 ， 不同人群靶點(diǎn)各有不同
Q3：高血壓患者心率管理的目標(biāo)是什么？
明確心率管理切點(diǎn)對于臨床醫(yī)師至關(guān)重要 。 根據(jù)國際多項隊列及臨床研究結(jié)果及歐洲高血壓學(xué)會專家組意見 ， 結(jié)合現(xiàn)有流行病學(xué)數(shù)據(jù) ，
我國專家共識將高血壓患者的心率干預(yù)切點(diǎn)定義為靜息心率 ＞ 80 次/min 。 不同人群心率控制切點(diǎn)一致 ， 但控制靶點(diǎn)又各有不同：
高血壓合并射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者 ， 在血壓能耐受的情況下 ， 建議控制靜息心率 ＜ 70 次/min；合并穩(wěn)定型冠心病患者的靜息心率建議控制在 55～60 次/min；合并糖尿病的患者靜息心率維持在 60～70 次/min 較為理想；合并慢性腎臟病、缺血性腦卒中的患者建議控制在 80 次/min 以下 。
生活方式干預(yù) + β 受體阻滯劑藥物干預(yù) ， 共同管理心率
Q4：高血壓患者心率管理的具體干預(yù)措施包括哪些？
這類患者首先可以進(jìn)行生活方式干預(yù) ， 改善不良的生活方式 ， 如久坐、吸煙、酗酒、過量引用咖啡/濃茶、高鹽飲食 。 此外 ， 還應(yīng)漸進(jìn)增加體育鍛煉及有氧運(yùn)動、控制體重 。
若生活方式干預(yù)效果不理想 ， 則需進(jìn)行藥物干預(yù)：
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