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突發(fā)！3名新生兒死亡，鄂爾多斯市中心醫(yī)院發(fā)生院感事件


5月26日 ， 一份國(guó)家衛(wèi)健委辦公廳發(fā)布的《關(guān)于內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市中心醫(yī)院發(fā)生新生兒感染暴發(fā)事件的通報(bào)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通報(bào)》）在網(wǎng)上流傳 ， 據(jù)《通報(bào)》內(nèi)容 ， 4月初 ， 內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市中心醫(yī)院暴發(fā)院感事件 ， 導(dǎo)致9名新生兒感染 ， 其中3人死亡 。
該文件于2021年4月26日印發(fā) ， 信息公開(kāi)形式被標(biāo)注為“不予公開(kāi)” 。

突發(fā)！3名新生兒死亡，鄂爾多斯市中心醫(yī)院發(fā)生院感事件
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【突發(fā)！3名新生兒死亡，鄂爾多斯市中心醫(yī)院發(fā)生院感事件】


突發(fā)！3名新生兒死亡，鄂爾多斯市中心醫(yī)院發(fā)生院感事件
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院感原因：大腸埃希氏菌
根據(jù)《通報(bào)》 ， 此次事件是由于腸黏附性致瀉大腸埃希氏菌（EAEC）在新生兒科ICU病房水平傳播導(dǎo)致的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)感染暴發(fā)事件 。
2021年4月5日至12日 ， 鄂爾多斯市中心醫(yī)院東勝部新生兒科在院11名新生兒先后有9例陸續(xù)出現(xiàn)發(fā)熱、感染性休克等癥狀 ， 其中3例經(jīng)救治無(wú)效死亡 。 感染病例均為新生兒 ， 局限在兒科ICU病房 ， 存在時(shí)間和空間上的聚集性 ， 并且從環(huán)境物體表面樣本和患兒肛拭紙、血液標(biāo)本中均檢驗(yàn)出大腸埃希氏菌 。
經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn) ， 鄂爾多斯市中心醫(yī)院在此次事件中暴露出以下問(wèn)題：對(duì)感染防控工作重視程度不夠 ， 發(fā)生感染病例聚集后 ， 缺乏敏感性和警惕性 ， 未及時(shí)采取有效措施 ， 從而導(dǎo)致3例新生兒死亡的嚴(yán)重事件 。
此外還包括感染防控要求落實(shí)不到位、感染暴發(fā)報(bào)告制度執(zhí)行不力 。 醫(yī)院未嚴(yán)格按照規(guī)定及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康行政部門(mén) ， 沒(méi)有及時(shí)采取積極有效的隔離防控措施 ， 給后續(xù)醫(yī)療救治和處置工作帶來(lái)不利影響 。
按照《醫(yī)院感染管理辦法》等有關(guān)規(guī)定 ， 當(dāng)?shù)匾呀?jīng)責(zé)令鄂爾多斯市中心醫(yī)院關(guān)閉東勝部新生兒科并限期整改 ， 對(duì)負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的院黨委書(shū)記、院長(zhǎng)給予行政警告處分 ， 對(duì)分管副院長(zhǎng)給予撤職處分 ， 對(duì)新生兒科主任給予撤職處分 ， 對(duì)其他責(zé)任人給予降級(jí)、撤職、開(kāi)除的處分 。
內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生健康委已責(zé)成鄂爾多斯市衛(wèi)生健康委作出深刻檢查 ， 在自治區(qū)通報(bào)該事件 ， 開(kāi)展產(chǎn)科、新生兒科、血液透析等重點(diǎn)領(lǐng)域的感染防控大排查 ， 并將感染防控作為“一票否決”項(xiàng)納入院長(zhǎng)考核、聘任和醫(yī)院績(jī)效考核、評(píng)審評(píng)價(jià)、評(píng)優(yōu)選先等工作 。

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多地已傳達(dá)《通報(bào)》內(nèi)容
并召開(kāi)院感防控工作會(huì)議
“醫(yī)學(xué)界”搜索發(fā)現(xiàn) ， 在上述《通報(bào)》發(fā)布前一周 ， 4月20日鄂爾多斯市衛(wèi)健委在鄂爾多斯市中心醫(yī)院組織召開(kāi)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)院感防控培訓(xùn)會(huì)議 。

突發(fā)！3名新生兒死亡，鄂爾多斯市中心醫(yī)院發(fā)生院感事件
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會(huì)上 ， 鄂爾多斯市衛(wèi)健委副主任王琳琦通報(bào)了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)院感防控工作的共性問(wèn)題 ， 要求醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)拿出壯士斷腕的決心 ， 限期整改到位 。 提出市衛(wèi)生健康委將于近期開(kāi)展全市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)院感防控大排查工作 ， 對(duì)工作落實(shí)不到位、整改不徹底的旗區(qū)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) ， 將按照相關(guān)法律法規(guī)嚴(yán)肅追責(zé)問(wèn)責(zé) 。
此外 ， 4月底以來(lái) ， 全國(guó)多地醫(yī)療機(jī)構(gòu)及衛(wèi)生健康行政部門(mén)接連召開(kāi)會(huì)議 ， 要求各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)和各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)感染防控管理 。
寧夏回族自治區(qū)同心縣人民政府發(fā)文稱(chēng) ， 5月10日下午 ， 同心縣衛(wèi)健局組織召開(kāi)會(huì)議 ， 傳達(dá)學(xué)習(xí)了《內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市中心醫(yī)院發(fā)生新生兒感染暴發(fā)事件的通報(bào)》 。
溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院4月30日組織召開(kāi)醫(yī)院感染防控專(zhuān)題會(huì)議 ， 傳達(dá)了國(guó)家衛(wèi)健委的上述《通報(bào)》 ， 表示重在加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室的管理 ， 切實(shí)落實(shí)感控措施 ， 杜絕惡性感染事件的發(fā)生 。
貴州省六盤(pán)水市衛(wèi)健局稱(chēng) ， 5月5日 ， 六盤(pán)水?huà)D保院院感科聯(lián)合科教科 ， 對(duì)上述《通報(bào)》進(jìn)行傳達(dá) ， 并為醫(yī)院全體醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展手衛(wèi)生及醫(yī)院感控知識(shí)培訓(xùn) 。
湖南省腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）于5月6日下午召開(kāi)了加強(qiáng)院感防控工作緊急會(huì)議 ， 以?xún)?nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市中心醫(yī)院發(fā)生新生兒感染暴發(fā)事件為引線(xiàn) ， 強(qiáng)調(diào)感控工作要高度重視 ， 嚴(yán)格落實(shí) 。
……
某醫(yī)院院感科醫(yī)生告訴“醫(yī)學(xué)界”：“這件事并不‘新’ ， 院感科的醫(yī)生都知道 ， 早在一個(gè)月前內(nèi)部就已進(jìn)行了通報(bào) ， 國(guó)家衛(wèi)健委還專(zhuān)門(mén)召開(kāi)了視頻會(huì)議 ， 針對(duì)此事對(duì)院感防控工作進(jìn)行了重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)和教育 。 ”

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