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肌酐風(fēng)光不再？血清胱抑素C能否成為評(píng)價(jià)腎功能的明日之星？


在慢性腎臟病（CKD）診療以及很多臨床藥物的使用時(shí) ， 估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）是十分重要的指標(biāo) 。 長期以來 ， 臨床醫(yī)師使用肌酐轉(zhuǎn)換公式計(jì)算出eGFR值 ， 但是肌酐本身會(huì)有許多非腎性因素導(dǎo)致其波動(dòng) 。 現(xiàn)在 ， 腎內(nèi)科專家們認(rèn)為可以通過血清胱抑素C（CysC）來校正肌酐eGFR ， 從而更為精確地評(píng)估CKD患者的情況 。
最近 ， 在美國腎臟基金會(huì)組織的網(wǎng)上研討會(huì)上 ， 相關(guān)專家就CysC公式和肌酐公式作了相關(guān)討論 ， 并呼吁醫(yī)學(xué)界使用CysC公式推導(dǎo)eGFR 。
一
為什么不直接用GFR？
在會(huì)議上 ， UCSF腎臟健康研究中心的聯(lián)合創(chuàng)始人與科學(xué)主任Michael G. Shilpak介紹 ， 腎小球?yàn)V過率（GFR）并不是一個(gè)“金標(biāo)準(zhǔn)” ， 極少在臨床上使用 ， 也沒有在重病患者或住院患者中進(jìn)行檢驗(yàn) 。 此外 ， 對(duì)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言 ， 也較少能夠有能力做GFR檢查 。
因此 ， 在考慮可及性、適用性等方面后 ， 采用其他生化指標(biāo)來估算腎小球?yàn)V過率 ， 就成為臨床評(píng)價(jià)CKD患者的常規(guī)方法 。
二
CysC的非腎性因素影響較小
加州舊金山弗吉尼亞州醫(yī)療保健系統(tǒng)腎臟科主任Michelle M. Estrella在研討會(huì)上介紹：“相較于肌酐 ， CysC受非腎臟因素影響較小 。 ”這意味著 ， 相較于肌酐 ， CysC的水平較少受到肌肉含量、體育活動(dòng)和飲食等因素的影響 。
Michelle M. Estrella鼓勵(lì)醫(yī)師對(duì)肌酐型eGFR在30-59ml/min/1.73㎡的患者進(jìn)行CysC檢驗(yàn) ， 以修正eGFR ， 這樣可以更加精確地判斷患者是否為CKD 3期；此外 ， 若有影響肌酐水平的因素存在（如肌肉含量過多或過少、素食、近期過于勞累等） ， 則也需要進(jìn)行CysC檢驗(yàn)；對(duì)于患有糖尿病、高血壓、心血管疾病的腎臟疾病高危人群 ， 在檢測(cè)肌酐的同時(shí) ， 也需要檢查CysC 。
Michael G. Shilpak在2013年就曾經(jīng)在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表了有關(guān)CysC檢驗(yàn)可有效預(yù)測(cè)CKD患者死亡或發(fā)展為終末期腎臟病（ESRD）風(fēng)險(xiǎn)的文章 。 該薈萃分析共納入11項(xiàng)普通人群研究（90750例參與者）與5項(xiàng)CKD患者研究（2960例參與者） 。 參與者都有肌酐和CysC的檢測(cè)數(shù)據(jù) ， 研究人員通過這些數(shù)據(jù)進(jìn)行單獨(dú)或聯(lián)合的計(jì)算得到了相應(yīng)的eGFR值 。 比較了eGFR與全因死亡率（13202例死亡）、心血管原因的死亡率（3471例）和發(fā)展為ESRD（1654例）的相關(guān)性 。
該研究的結(jié)果為 ， 在普通人群隊(duì)列中 ， 若eGFR＜60 ml/min/1.73㎡ ， 則CysC組的患病率高于肌酐組（13.7% vs 9.7%） 。 與肌酐相比 ， CysC型eGFR的估算值更高 ， 并可以有效降低全因死亡和發(fā)展為ESRD的風(fēng)險(xiǎn) 。 與肌酐相比 ， CysC可改善全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)為0.23（95% CI ， 0.18-0.28）,改善發(fā)展為ESRD的風(fēng)險(xiǎn)為0.10（95% CI ， 0.00-0.21） 。
總的來說 ， Michael G. Shilpak認(rèn)為 ， CysC可以加強(qiáng)不同人群與ESRD發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)之間的聯(lián)系 。
值得注意的是 ， 肌酐還會(huì)和種族因素相關(guān) 。 美國國家腎臟基金會(huì)和美國腎臟學(xué)會(huì)成立的聯(lián)合工作組就提出了針對(duì)肌酐公式的種族依賴系數(shù) ， 比如黑人的肌酐型eGFR經(jīng)過種族修正后 ， 會(huì)比未修正前高出16% 。 種族因素的完整報(bào)告將在2021下半年發(fā)布 。
但CysC公式?jīng)]有以上的問題 ， 可以避免種族因素 。
三
【肌酐風(fēng)光不再？血清胱抑素C能否成為評(píng)價(jià)腎功能的明日之星？】CysC檢測(cè)的普及程度
早在2001年 ， 美國食品藥品管理局（FDA）就已經(jīng)批準(zhǔn)了CysC的檢測(cè) ， 在2010年對(duì)CysC實(shí)行了結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)化管理 。 2018年 ， FDA認(rèn)為五大臨床化學(xué)分析儀器銷售公司CysC檢測(cè)的追溯性是安全可靠的 。 這一系列的操作都使得CysC檢測(cè)并計(jì)算eGFR在美合法合規(guī) 。
至今為止 ， CysC檢測(cè)都沒有在美國大規(guī)模使用 ， 約93%的美國臨床實(shí)驗(yàn)室沒有CysC的檢測(cè) 。 主要原因是 ， 與血清肌酐檢測(cè)相比 ， CysC檢測(cè)的時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本更高 。 明尼蘇達(dá)大學(xué)研究報(bào)告顯示 ， 目前血清肌酐檢測(cè)成本約為2.5美元 ， CysC的檢測(cè)成本約為10.60美元 。 如果將CysC加入血常規(guī)檢查項(xiàng)目之中 ， 則成本有望下降至每次5美元 。
在我國 ， 暫無CysC普及率的權(quán)威報(bào)道 ， 但三甲醫(yī)院逐漸開始有成熟的CysC檢測(cè) 。
四
如何使用CysC計(jì)算eGFR？
目前 ， CKD-EPI 2012公式可使用Cysc得到eGFR ， 并可聯(lián)合肌酐得到更為精確的eGFR值 ， 詳細(xì)公式請(qǐng)見下表（表1） 。

肌酐風(fēng)光不再？血清胱抑素C能否成為評(píng)價(jià)腎功能的明日之星？
本文插圖
總結(jié)

2020年 ， 中國有學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn) ， 單獨(dú)基于CysC的公式比單獨(dú)基于肌酐的公式計(jì)算中國人群的eGFR更加精準(zhǔn) 。 雖然 ， CysC檢測(cè)可以有效評(píng)價(jià)腎臟狀況 ， 可以補(bǔ)充并完善現(xiàn)有肌酐檢測(cè)的不足；但是 ， 作為一種較新的檢測(cè)方法能否廣泛在臨床推行 ， 還取決于成本控制、質(zhì)量控制以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展等多方面影響因素 。 目前 ， 對(duì)于有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和病人而言 ， 可以選擇檢測(cè)CysC來校正或推算出eGFR；對(duì)于沒有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言 ， 則必須用肌酐和尿素來評(píng)價(jià)患者腎功能 。

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