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肥胖患者術(shù)中血壓監(jiān)測——動脈導(dǎo)管、指套法和示波法


作者：古麻今醉
腰椎、關(guān)節(jié)等手術(shù)中肥胖患者比例較高 ， 肥胖患者手術(shù)的最佳血壓監(jiān)測方法仍不明確 ， 雖然現(xiàn)有多種有創(chuàng)和無創(chuàng)監(jiān)測手段 ， 但對不同方法的一致性了解很少 。 本期帶來《Anesthesiology》一項(xiàng)研究 ， 對比包括新型指套法在內(nèi)的三種方法 ， 讓我們共同學(xué)習(xí) 。

肥胖患者術(shù)中血壓監(jiān)測——動脈導(dǎo)管、指套法和示波法
本文插圖


研究背景
肥胖患者手術(shù)的心臟并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高 ， 密切監(jiān)測血壓對于此類患者來說至關(guān)重要 。 然而 ， 為肥胖患者選擇最佳的圍術(shù)期血壓監(jiān)測方法是臨床實(shí)踐的一大挑戰(zhàn) 。
使用動脈導(dǎo)管行連續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測（即動脈內(nèi)血壓監(jiān)測）是臨床金標(biāo)準(zhǔn) ， 但存在潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn) ， 例如永久性缺血損傷（平均發(fā)病率0.1%）、出血（0.5%）或局部感染（0.7％） 。 此外 ， 對于嚴(yán)重肥胖患者來說 ， 放置動脈導(dǎo)管本身存在技術(shù)上的挑戰(zhàn) 。 示波法通過可充氣袖帶進(jìn)行無創(chuàng)血壓監(jiān)測 ， 但僅能提供間斷的數(shù)據(jù) ， 且測量準(zhǔn)確性受合適袖帶尺寸和袖帶位置的影響 。 理想情況下 ， 袖帶尺寸需與示波法選定的四肢（通常為上臂）周長匹配 ， 以獲取可靠數(shù)值 。 肥胖患者的周長增大 ， 且上臂通常為圓錐形而非圓柱形 。 因此 ， 有人提出 ， 對于肥胖患者可采用前臂代替上臂進(jìn)行示波法測壓 。
鑒于連續(xù)動脈內(nèi)測壓和間歇無創(chuàng)示波法測壓均存在局限性 ， 可實(shí)現(xiàn)連續(xù)無創(chuàng)血壓監(jiān)測的新技術(shù)有望成為肥胖患者手術(shù)期間測壓的新選擇 。 連續(xù)無創(chuàng)血壓監(jiān)測技術(shù)之一即為基于指套的血管卸載技術(shù)（vascular unloading technology） ， 又名容積鉗方法（volume clamp method） 。
指套法作為常規(guī)血壓監(jiān)測的前提是 ， 需通過研究明確其與既定參考方法的測量性能的可比性 ， 包括使用動脈導(dǎo)管的連續(xù)動脈內(nèi)測壓以及使用示波法的間歇無創(chuàng)血壓監(jiān)測 。 本研究旨在檢驗(yàn)“指套法測壓同動脈內(nèi)測壓的一致性優(yōu)于示波法”這一假設(shè) 。
研究方法
本前瞻性研究采用Bland-Altman分析、四象限圖、一致性分析（評估測壓方法隨血壓變化的能力）和誤差網(wǎng)格分析（描述測量差異的臨床相關(guān)性） ， 分析90名接受減肥手術(shù)的肥胖患者 ， 比較動脈內(nèi)測壓（金標(biāo)準(zhǔn)）、指套法和示波法（上臂、前臂及小腿）測量血壓的一致性 。
1.研究設(shè)計(jì)和受試者
納入標(biāo)準(zhǔn)：體重指數(shù)（BMI）≥40kg/m2的擇期腹腔鏡減肥手術(shù)（胃繞路術(shù)、袖狀胃切除術(shù)和胃束帶手術(shù)） 成年患者、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）身體狀態(tài)分級＜Ⅳ級 。 排除標(biāo)準(zhǔn)：存在上肢或下肢周圍水腫、血管或解剖異常、同側(cè)腋窩或腹股溝淋巴結(jié)切除史、腕管綜合征、改良Allen試驗(yàn)陰性且無明顯同側(cè)尺動脈搏動、房顫 。 數(shù)據(jù)收集自2011年9月至2013年2月 。
2.麻醉方法
根據(jù)麻醉團(tuán)隊(duì)判斷 ， 所有患者均接受相似的全麻處理 。 全麻誘導(dǎo)和氣管內(nèi)插管的代表性聯(lián)合用藥為：丙泊酚（1~2mg/kg調(diào)整體重[adjusted body weight, ABW]）+芬太尼（1μg/kg ABW）+利多卡因100mg+羅庫溴銨（0.8mg/kg ABW）或琥珀酰膽堿（1.5mg / kg ABW） ， 靜脈用藥 。 七氟烷/地氟烷與芬太尼和氫嗎啡酮聯(lián)合用于全身麻醉的維持 。 腹部手術(shù)準(zhǔn)備期間以及皮膚縫合時(shí) ， 患者處于水平臥位 ， 手術(shù)過程中患者處于反Trendelenburg位 。 雙側(cè)手臂均伸外展并固定在帶襯墊的手臂板上 。
3.血壓測量
作者通過橈動脈置管（參考方法）進(jìn)行連續(xù)動脈內(nèi)測壓 ， 同時(shí)進(jìn)行連續(xù)無創(chuàng)指套法測壓（測試方法） ， 以及間歇無創(chuàng)示波法上臂、前臂和小腿測壓 。
連續(xù)動脈測壓：全麻誘導(dǎo)后將20G動脈導(dǎo)管置入患者橈動脈 ， 并與一次性壓力傳感器連接 ， 在整個(gè)試驗(yàn)過程中 ， 壓力傳感器與右心房水平一致 。 通過快速沖洗測試檢查換能器的阻尼特性 ， 必要時(shí)矯正異常阻尼 。
為連續(xù)記錄無創(chuàng)指套血壓 ， 作者采用ccNexfin指套系統(tǒng)（荷蘭BMEYE B.V.公司） ， 現(xiàn)稱ClearSight（被美國Edwards Lifesciences公司收購） 。 ccNexfin/ClearSight系統(tǒng)采用充氣式指套 ， 通過紅外線體積描記儀測量手指動脈血流量 ， 基于自動反饋系統(tǒng)充放氣指套 ， 使血流量在整個(gè)心臟周期保持不變 ， 并根據(jù)所需指套壓間接重建血壓波形 。 根據(jù)廠家對合適尺寸的說明 ， 選擇將指套放置于適合的中指或環(huán)指的中節(jié)指骨上 。 心臟參考系統(tǒng)負(fù)責(zé)補(bǔ)償心臟水平與指套水平之間的靜水壓差 ， 在整個(gè)試驗(yàn)過程中置于右心房水平 。

肥胖患者術(shù)中血壓監(jiān)測——動脈導(dǎo)管、指套法和示波法
本文插圖


間歇無創(chuàng)示波法測壓使用常規(guī)成人上臂、前臂和小腿袖帶 ， 分別在對應(yīng)部位測壓 。 能夠獲得血壓測量值則認(rèn)為袖帶合適 ， 無法環(huán)繞肢體或在充氣時(shí)自動脫落則代表該肢體處袖帶失敗 ， 不采用膠帶等工具挽救嘗試測量 。 患者處于反Trendelenburg位期間進(jìn)行的小腿示波法測壓不納入分析 ， 因?yàn)殪o水壓差會影響小腿部測壓與動脈內(nèi)測壓的差異 。

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