病例分享丨頸動脈狹窄合并冠心病的老年患者同期行頸動脈再通聯(lián)合冠脈搭橋術(shù)的圍術(shù)期管理

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講者：葉偉光
單位：首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院

病例資料
患者男， 65歲，主訴“左側(cè)肢體無力8個月” 。
現(xiàn)病史：患者于8個月前無明顯誘因下突然出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，表現(xiàn)為左上肢不能舉過頭頂，左下肢不能自行行走，查顱腦CT提示“右側(cè)額顳葉梗死” ，頭頸CTA提示“雙側(cè)頸動脈狹窄” ，為進一步診治收入院。
既往史：糖尿病10余年；胃十二指腸潰瘍8年，胃出血2次，停相關(guān)藥物治療1年，至今無胃部不適；心肌梗死10個月，行經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTCA）治療。
目前正在治療的疾病及用藥
腦梗死：阿托伐他汀鈣20 mg qd ，阿司匹林100 mg qd ，氯吡格雷75 mg qd 。糖尿病：精蛋白生物合成人胰島素注射液早26 U ，晚24 U 。
術(shù)前查體

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輔助檢查

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【病例分享丨頸動脈狹窄合并冠心病的老年患者同期行頸動脈再通聯(lián)合冠脈搭橋術(shù)的圍術(shù)期管理】

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術(shù)前診斷
（1）循環(huán)系統(tǒng)：高血壓Ⅲ級（高危）；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；陳舊性下壁后壁右心室心肌梗死；不穩(wěn)定性心絞痛。
（2）神經(jīng)系統(tǒng)：右側(cè)頸動脈狹窄（重度）；左側(cè)頸動脈狹窄（中度）；右側(cè)椎動脈顱內(nèi)段閉塞；腦梗死恢復(fù)期。
（3）內(nèi)分泌系統(tǒng)：2型糖尿病，高脂血癥。
（4）消化系統(tǒng)：胃潰瘍，十二指腸球部潰瘍。
術(shù)前評估和預(yù)案

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該患者合并多器官血管狹窄（腦血管狹窄、心臟血管狹窄），手術(shù)方案選擇較多包括：冠脈搭橋、支架植入、剝脫治療等，雖然從不同手術(shù)、不同部位、不同時期幾個方面考慮選擇諸多，但每一個選擇都與風(fēng)險并存。
多學(xué)科討論
神經(jīng)外科：患者先行哪一側(cè)的頸動脈狹窄治療or雙側(cè)同時進行？
心臟外科：頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）與冠脈搭橋手術(shù)（CABG）的順序問題，選擇同期or分期手術(shù)？如果同期進行手術(shù) ，先做CEA還是CABG？
麻醉科：頸動脈阻斷期間腦低灌注如何處理？提高血壓增加腦灌注的同時是否會增加患者心臟后負(fù)荷？
血管超聲科：頸動脈開放后如果出現(xiàn)過度灌注如何處理？在降低血壓避免腦過度灌注的同時是否會引起冠脈灌注不足？
擬行手術(shù)
CEA（右側(cè)）聯(lián)合OP-CABG同期手術(shù) 。
麻醉方案
全身麻醉氣管插管（備體外循環(huán)）。
術(shù)中監(jiān)測

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臟器保護

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麻醉管理

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手術(shù)過程
1.麻醉過程

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2.手術(shù)過程

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整個手術(shù)過程與術(shù)前預(yù)案設(shè)計一致，整個手術(shù)過程中均進行了經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）監(jiān)測以及體外循環(huán)全程備用。由于手術(shù)操作較多，麻醉誘導(dǎo)后進行了心功能、腦功能監(jiān)測，在11:55至12:15的過程中完成了頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù) ，隨后進行了全靜脈橋搭橋，搭近端、對角支、前降支、后降支。

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上圖為CEA期間，患者術(shù)中血流動力學(xué)及腦循環(huán)指標(biāo)變化。麻醉后，患者血壓、心率基本維持在麻醉前水平，血管超聲科醫(yī)生進行TCD定標(biāo)（100%）。頸動脈夾閉后，右側(cè)腦血流有比較明顯的下降（73%），此時提高患者血壓及呼氣末二氧化碳水平來維持腦血容量。在開放即刻，由于右側(cè)頸動脈剝脫后腦血管再通， TCD監(jiān)測到腦血流明顯增加（295%），此時降低患者血壓，適當(dāng)?shù)倪M行過度通氣，患者呼氣末二氧化碳達(dá)32 mmHg 。開放5 min后， TCD監(jiān)測到腦血流達(dá)186% 。外科醫(yī)生表示，該數(shù)值會隨著手術(shù)進程下降，遂進行下一步冠脈搭橋準(zhǔn)備。

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