醫(yī)保支付改革勢在必行，如何在控費和質(zhì)量之間尋得平衡？｜2021健康界峰會
醫(yī)保支付方式改革政策“組合拳”接連出擊 ， “有序”和“適度”作為目標 ， “控費”和“保質(zhì)”作為任務 ， 公立醫(yī)院從實際出發(fā) ， 在運營與管理之間尋覓良方 。 那么 ， 在支付改革形式下 ， 醫(yī)保精細化管理的正確路徑是什么？DRG和DIP付費模式的未來又將走向何處？基藥目錄的調(diào)整又將給醫(yī)院帶來哪些影響？
5月22日下午 ， 在2021健康界峰會“醫(yī)保精細化管理分論壇之支付改革新策略”會上 ， 衛(wèi)生監(jiān)管部門領導、專家學者、醫(yī)院管理者等共聚一堂 ， 探討基于DRG/DIP付費模式下的公立醫(yī)院醫(yī)保精細化管理實踐 。
支付改革勢在必行 ， 如何理解其內(nèi)涵？
本次分論壇得到了凱西醫(yī)藥的大力協(xié)助和支持 。 據(jù)悉 ， 凱西的多款藥品已在中國上市 ， 集中在新生兒領域和呼吸領域 。 當天 ， 凱西醫(yī)藥首席業(yè)務運營官何尉聰介紹了多款藥品在市場中的份額和上市表現(xiàn) ， 包括固爾蘇、啟爾暢等藥品 ， 希望凱西藥品能夠進入國家基藥目錄 。
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可以說 ， 自國家醫(yī)保局成立之后 ， 國家就在大力地推動醫(yī)療服務領域的支付方式的改革 ， 先后在全國30個城市開展DRG付費的改革試點 ， 在全國71個城市推行DIP的改革試點 。 針對醫(yī)保支付制度改革的一些新方法、新應對策略 ， 與會專家們各抒己見 。 要厘清公立醫(yī)院醫(yī)保的管理問題 ， 首先需要解決認識論上的問題 ， 其次才是方法論上的問題 。 那么如何正確認識醫(yī)保管理的新環(huán)境？如何看待醫(yī)院與醫(yī)保之間的關系？北京協(xié)和醫(yī)院總會計師向炎珍給出了她的答案和理解 。
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在她看來 ， 支付改革勢在必行 ， 而且從目前醫(yī)改的情況來看 ， 改革已進入深水期和攻堅期 。 她認為 ， 無論哪種改革方式都有其必然性和必要性 ， 一方面是醫(yī)保基金管理的要求 ， 另一方面是健康中國戰(zhàn)略實施的必然要求 。 數(shù)據(jù)顯示 ， 截至2020年底 ， 全口徑基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達136100萬人 ， 覆蓋面穩(wěn)定在95%以上 。 其中參加職工基本醫(yī)療保險人數(shù)34423萬人 ， 參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人數(shù)101677萬人；全年基本醫(yī)療保險基金（含生育保險）總收入、總支出分別為24638.61億元、20949.26億元 ， 年末基本醫(yī)療保險（含生育保險）累計結(jié)存31373.38億元 ， 大約1/3為個人賬戶結(jié)余 。
“醫(yī)保基金安全是公立醫(yī)院的責任 ， 醫(yī)保基金是13億參保人的救命錢 ， 要在各個層面上保證其安全 。 ”向炎珍說道 。
值得注意的是 ， 老齡化時代的帶來 ， 可能是醫(yī)保基金安全面臨的一個最大的威脅 。 對醫(yī)院和醫(yī)生來說 ， 應該從法律和經(jīng)濟責任的角度來看待醫(yī)療行為 ， 醫(yī)院有義務提供性價比高的醫(yī)療服務 ， 同時 ， 醫(yī)院發(fā)展要走高質(zhì)量發(fā)展的創(chuàng)新之路 。
在醫(yī)保精細化管理這一問題上 ， 向炎珍認為 ， 最大的差距在于信息化和數(shù)字化的水平 ， 包括全局統(tǒng)籌性、三大庫統(tǒng)一標準和數(shù)字化路徑 。
無獨有偶 ， 廣東省人民醫(yī)院副院長袁向東也尤其強調(diào)了信息化的作用 。 他認為 ， DIP支付下的醫(yī)院管理 ， 首先要思考的是如何加強信息化建設 ， 通過智慧醫(yī)療、電子病歷評級等提升醫(yī)院的信息化水平 。 同時要透徹理解政策 ， 推動建立管理的MDT 。
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關于DRG付費模式的問題 ， 重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院副院長呂富榮認為 ， DRG將帶來管理上的挑戰(zhàn) ， 醫(yī)院以收入為中心的時代將結(jié)束 ， 以成本為中心的時代已到來 ， 醫(yī)院效益取決于成本控制的能力 ， “多勞多得”將成為歷史 。
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在浙江省人民醫(yī)院副院長孟旭莉看來 ， DRG付費下的醫(yī)院管理應加強運營管控 ， 做精做細 。 管理出效益 ， 省錢就是掙錢 。
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DRG和DIP付費模式將走向何處？從國家層面來講 ， 對醫(yī)保支付提出的目標就是管用高效 。 那么未來DRG和DIP支付改革的趨勢將是怎樣的？國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室主任顧雪非從國家頂層設計的角度 ， 分享了他的看法 。
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根據(jù)中發(fā)〔2020〕5號文要求 ， 醫(yī)改將逐步完善醫(yī)保基金總額預算辦法 ， 推進大數(shù)據(jù)應用 ， 逐步建立按病種、按疾病診斷相關分組付費為主 ， 按床日、按人頭、按服務單元付費等協(xié)同發(fā)展的多元復合型支付方式 ， 探索醫(yī)療服務與藥品分開支付 。 那么為什么一定要進行支付方式的改革？實際上 ， 在醫(yī)療保險支出方面 ， 常常存在兩大風險 ， 一是事后道德風險 ， 包括騙保和濫用醫(yī)療 ， 這在所有的公共制度上都普遍存在；二是事前的患病風險 ， 因為疾病缺乏控制和管理 。 這就意味著 ， 傳統(tǒng)的付費模式是不可持續(xù)的 ， 應對之策只能是進行支付改革 。
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