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李新立教授：從實(shí)踐中探索，心衰診療還看“今朝”

【李新立教授：從實(shí)踐中探索，心衰診療還看“今朝”】

心力衰竭（HF ， 心衰）是危害我國(guó)人群健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題 。 心衰的患病率 ， 總體而言全球呈上升趨勢(shì) ， 主要由于人群老齡化和心血管疾病治療上的巨大進(jìn)步 。 我國(guó)最新流行病學(xué)研究顯示 ， 在≥35歲居民中加權(quán)后心衰患病率為1.3% ， 即大約有890萬(wàn)例患者 ， 患病率在過(guò)去15年間增加44% 。
心衰是各種心血管疾病的終末階段 ， 臨床上心衰患者的生活質(zhì)量極差 ， 可出現(xiàn)呼吸困難、乏力、浮腫等癥狀 ， 隨著疾病的發(fā)展 ， 癥狀會(huì)逐漸加重 ， 甚至影響生命 。 約20%的心衰患者在確診后1年內(nèi)死亡 ， 約50%的心衰患者確診后5年內(nèi)死亡 ， 致死率與乳腺癌、結(jié)腸直腸癌、膀胱癌等常見(jiàn)癌癥相當(dāng) ， 預(yù)后極差 。 因此 ， 心衰防控關(guān)乎民生 ， 應(yīng)高度重視并加強(qiáng)對(duì)心衰的長(zhǎng)期管理 。
在第二十四屆全國(guó)介入心臟病學(xué)論壇上 ， 健康界有幸采訪到了南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科李新立教授 ， 對(duì)心衰最新的診療規(guī)范、介入治療進(jìn)行了深入淺出的介紹 。

李新立教授：從實(shí)踐中探索，心衰診療還看“今朝”
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健康界：近年來(lái)心力衰竭的最新分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)有新的變化 ， 請(qǐng)問(wèn)這些新分類和標(biāo)準(zhǔn)的制訂會(huì)給心衰的診斷和治療帶來(lái)哪些改變？
李新立教授：心力衰竭和房顫是21世紀(jì)心血管領(lǐng)域攻克的最后的戰(zhàn)場(chǎng) 。 近年來(lái) ， 在中國(guó)心血管健康聯(lián)盟和心衰中心的帶領(lǐng)下 ， 我們國(guó)內(nèi)許多醫(yī)院都對(duì)心力衰竭的診療進(jìn)行了更詳細(xì)的規(guī)范化質(zhì)控 。 目前 ， 臨床心力衰竭分型是以左心室射血分?jǐn)?shù)為標(biāo)準(zhǔn) ， 包括射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）、射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF） ， 當(dāng)然左心室射血分?jǐn)?shù)中間值心衰等術(shù)語(yǔ)逐漸作為獨(dú)立的疾病出現(xiàn) ， 這意味著心衰存在不同的病理生理學(xué)機(jī)制 。
以HFrEF為例 ， HFrEF主要有4大病因 。 （1）缺血性心臟病史是HFrEF發(fā)生的主要誘因 ， 病人心梗病史 ， 引起心臟結(jié)構(gòu)纖維化 ， 射血分?jǐn)?shù)減低到40以下 ， 導(dǎo)致HFrEF的發(fā)生；（2）一些患者有長(zhǎng)期高血壓病史 ， 血壓控制不佳也是射血分?jǐn)?shù)降低的主要原因；（3）更多的心衰患者誘因?yàn)閿U(kuò)張性心肌病導(dǎo)致的HFrEF；（4）瓣膜性心臟病也是南方地區(qū)患者發(fā)生HFrEF的主要病因 ， 許多患者在發(fā)現(xiàn)瓣膜性心臟病后并沒(méi)有進(jìn)行有效的瓣膜修復(fù)手術(shù) ， 病情惡化進(jìn)展為HFrEF 。
射血分?jǐn)?shù)中間值心衰是一個(gè)正在探索的領(lǐng)域 ， 相關(guān)治療方法及診療規(guī)范還在完善 。 而HFpEF ， 2020年葛均波院士團(tuán)隊(duì)提出可基于病因?qū)W將HFpEF分成5大類 ， 分別為血管疾病相關(guān)HFpEF、心肌病相關(guān)HFpEF、右心和肺動(dòng)脈疾病相關(guān)HFpEF、瓣膜和心律失常相關(guān)HFpEF、心臟外疾病相關(guān)HFpEF 。 該分類對(duì)于精準(zhǔn)選擇治療策略具有一定實(shí)際意義 。

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圖1: 心衰5大分類
健康界：請(qǐng)您簡(jiǎn)單談?wù)勑乃ソ槿胫委煹默F(xiàn)狀 ， 以及介入治療相比傳統(tǒng)藥物治療和手術(shù)治療的優(yōu)勢(shì) 。
李新立教授：介入治療是心血管疾病目前進(jìn)展較迅速的一個(gè)領(lǐng)域 。 以冠狀動(dòng)脈造影為例 ， 冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）的一種常用而且有效的方法 ， 是一種較為安全可靠的有創(chuàng)診斷技術(shù) ， 技術(shù)成熟 ， 是診斷和治療冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)” 。
另外 ， 有些患者存在血管畸形 ， 而介入治療主要是利用血管造影 ， 可以清楚發(fā)現(xiàn)血管畸形范圍、程度以及供血?jiǎng)用}的情況 ， 臨床上可常規(guī)使用血管畸形介入治療開(kāi)通血管后 ， 繼續(xù)使用藥物治療 。 在經(jīng)過(guò)3-6個(gè)月的隨訪觀察后 ， 如果射血分?jǐn)?shù)沒(méi)有恢復(fù) ， 那么就要進(jìn)行更精確的診斷 。
同時(shí) ， 約30%的心衰患者由于左心室傳導(dǎo)系統(tǒng)阻滯導(dǎo)致心臟功能失同步 。 對(duì)于合并QRS增寬的25%~30%的嚴(yán)重心衰患者 ， 心臟同步化的治療（CRT）改善收縮功能并逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu) ， 兩者均為擴(kuò)張性心肌病（DCM）臨床表現(xiàn)的病生理機(jī)制 。 從理論上講雙心室同步起搏+埋藏式除顫器治療可降低心衰患者的死亡率 。
而對(duì)于一些結(jié)構(gòu)性心臟病 ， 如瓣膜性心臟病 ， 我國(guó)經(jīng)導(dǎo)管瓣膜治療技術(shù)也已逐漸發(fā)展成熟 ， 數(shù)量及質(zhì)量均飛速發(fā)展 ， 緊跟國(guó)際潮流 。 但是 ， 經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣反流治療目前尚未有特別滿意的方法 ， 但隨著創(chuàng)新型器械不斷進(jìn)入臨床 ， 過(guò)程雖然曲折 ， 但前景值得期待 。 隨著瓣膜治療效果的提高 ， 并發(fā)癥的減少 ， 越來(lái)越多的患者會(huì)接受經(jīng)皮瓣膜置換治療 。 目前國(guó)產(chǎn)化器械已逐步引領(lǐng)技術(shù)發(fā)展 ， 已成為主流瓣膜相關(guān)器械 ， 而且國(guó)產(chǎn)化器械的創(chuàng)新越來(lái)越多 ， 在某些細(xì)分方向更有可能實(shí)現(xiàn)彎道超車 。

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