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如何脫機拔管，這里有十條建議


機械通氣時間越長 ， 患者并發癥越多、ICU住院時間越長 。 在插管的時候 ， 就要思考何時給患者拔管 。
本文總結十條可以加速脫機、拔管的建議 ， 供大家參考 。

如何脫機拔管，這里有十條建議
本文插圖
1、鎮靜藥物：越少越好

脫機、拔管需要建立在適宜的鎮靜鎮痛方案上 ， 要避免藥物源性的肌肉麻痹 。 調查顯示 ， 目標導向性的鎮靜方案和每日鎮靜中斷可縮短機械通氣時間 。 我們推薦 ， 在給患者實施鎮靜方案的時候 ， 要有目標 ， 要避免盲目深鎮靜 ， 要避免無目標的鎮靜 。 臨床工作中 ， 可以通過RASS評分等來量化鎮靜目標 。
2、機械通氣方案：保護膈肌
控制性通氣模式會引起諸多并發癥如呼吸肌功能不良、機械通氣誘導的膈肌功能障礙 ， 這會導致患者機械通氣時間延長 ， 從而影響預后 。 大潮氣量、患者吸氣努力、人機不協調都有可能引起膈肌損傷和肺損傷 。 因此 ， 在機械通氣的時候 ， 一定要保證人機協調一致 ， 避免患者吸氣努力 ， 同時盡量采用支持通氣方式 。
3、SBT：每日篩查
成功脫機拔管需要：1.導致機械通氣的因素改善或去除；2.患者重要臟器指標在可控范圍內 ， 或患者沒有接受器官支持治療 ， 或患者僅接受低強度的器官支持治療 。 要每日篩查患者相關指標 ， 以便決定患者能否脫機拔管 。 如果患者存在無法脫機拔管的因素 ， 要盡快去針對性治療 。
普適性的一些指標包括:氧合指數＞150 mmHg ， 吸入氧濃度＜40% ， PEEP＜8 cmH2O ， 但這些指標僅供參考 ， 特殊情況還需特殊對待 。
4、SBT方法：選哪個
床邊SBT并不簡單 ， 目前研究并沒有表明哪種SBT更適宜 。 T管脫機接近拔管后的狀態 。 有研究表明 ， 壓力支持下的SBT（PS 7 cmH2O ， PEEP 5 cmH2O ， 30min）拔管后呼吸衰竭的概率要大于T管-SBT（60~120 min） 。 但T管-SBT失敗的概率更高 ， 延遲拔管的可能性更大 。 現在大部分指南建議可實施低強度支持且短時間的SBT（PS 7 cmH2O ， PEEP 0 cmH2O ， 30 min） 。
5、機械通氣方案：必須有
使用checklist來規劃機械通氣 ， 并且每日評估患者機械通氣狀態 ， 可以縮短機械通氣時間、減少ICU住院時間 。 有些呼吸機可以自動設定或半自動設定機械通氣方案 ， 這有可能能改善困難脫機的情況 ， 但仍需進一步的研究來證實 。 成比例通氣模式可自動適應患者的呼吸努力情況 ， 適用于特定患者 。 我們建議 ， 對于接受機械通氣的患者 ， 必須要設定機械通氣方案 ， 規劃好整個的機械通氣流程 ， 來使患者的機械通氣合理化 。
6、自主呼吸（SBT）失敗:盡早明確原因 ， 盡早干預
如果患者達到了SBT的標準 ， 就要盡快的實施SBT ， 這種緊湊的治療方案可縮短機械通氣時間 ， 但需要知道SBT會造成應激反應 。 同時 ， SBT也可將患者原有隱藏的一部分問題顯示出來 ， 比如心功能不全等 。 當患者暴露出這些問題的時候 ， 需要盡快的針對性治療 。 我們建議 ， 不要懼怕SBT后出現的問題 ， 而是要大膽的就出現的問題實施有效的治療 。
7、呼吸肌負荷與呼吸力產生不平衡：SBT失敗的重要因素
SBT失敗反應出呼吸肌負荷和神經肌肉有效性之間的不平衡 。 呼吸肌和肢體肌肉存在差異 ， 因而通過肢體肌肉力量等來評估呼吸肌就會產生誤差 。 如果患者存在呼吸肌負荷和肌肉有效性之間的不平衡（呼吸肌供需不平衡） ， 其呼氣肌會參與到呼吸周期中 。 脫機失敗的患者 ， 需要將這一問題考慮進去 。
8、脫機拔管失敗：危險因素
困難脫機的患者占整個機械通氣患者的20% 。 困難脫機患者的危險因素有:1.年齡超過65歲；2.合并心肺并發癥 。
脫機困難的原因可分為氣道相關性的和非氣道相關性的 。 氣道相關性的危險因素有：1.女性；2.機械通氣天數＞7天；3.痰液較多 。
非氣道相關性的危險因素有：1.非肥胖狀態；2.SOFA≥8分 。 這提醒大家 ， 機械通氣時間延長會導致困難脫機 ， 臨床工作中要想方設法縮短機械通氣時間 。
9、拔管后的呼吸支持：不可忽視
調查顯示 ， 拔管后的48~72小時大約有10~15%的患者需要再次插管 。 對于再插管風險較低的患者 ， 可實施標準氧療（鼻導管、面罩）；對于再插管風險較高的患者 ， 需要采用高強度無創通氣方式（每天至少12小時 ， 拔管后至少48小時內） 。 研究顯示 ， 對于再插管風險較大的患者來說 ， 高流量聯合無創通氣要優于單獨高流量吸氧 。 對于中低風險的患者 ， 使用高流量吸氧可減少內科危重患者再插管概率 。 高流量吸氧可作為拔管失敗的預防性氧療方式 。 因此 ， 拔管后的患者可接受常規吸氧、高流量吸氧、無創通氣三種方式 。 對于高風險的患者 ， 建議無創聯合高流量 。 同時 ， 無創通氣可用于SBT失敗的患者 ， 作為替代治療方案 。

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