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48歲女性兩次心臟驟停，是誰惹的禍？｜病例“心”編



48歲女性兩次心臟驟停，是誰惹的禍？｜病例“心”編
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一名48歲中年女性 ， 移除植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）后因傷口裂開入院 。 病史為間歇性胸痛 ， 對(duì)血管擴(kuò)張劑治療有反應(yīng) ， 并伴有原因不明的室顫 。 先前的檢查 ， 包括冠狀動(dòng)脈造影+乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖和心臟磁共振成像（MRI） ， 均未發(fā)現(xiàn)明顯異常 。 入院后行廣泛傷口清創(chuàng)術(shù) 。 由于明顯的低血壓 ， 術(shù)后停止擴(kuò)血管治療 。
醫(yī)脈通編輯整理 ， 未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載 。在接下來的24小時(shí)內(nèi) ， 患者出現(xiàn)兩次心臟驟停 ， 一開始表現(xiàn)為無脈性電活動(dòng) ， 接著出現(xiàn)室顫 。 行體外膜氧合治療（ECMO） 。心電圖顯示下壁導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高 ， 呈魚翅狀（圖S1） 。 行緊急冠狀動(dòng)脈造影 ， 發(fā)現(xiàn)左、右冠脈近端均閉塞（圖A、B） 。 冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射100 mcg甘油三硝酸酯（GTN）后 ， 冠脈血流明顯恢復(fù) ， 符合嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈血管痙攣（圖C、D） 。 采用的緊急治療方案為靜脈注射GTN和尼莫地平 ， 后改為口服氨氯地平、地爾硫?和GTN貼劑進(jìn)行治療 。經(jīng)治療后患者完全康復(fù) ， 左心室功能也恢復(fù)正常 ， 沒有再次發(fā)生心律失常事件 。 之后植入經(jīng)靜脈ICD 。48歲女性兩次心臟驟停，是誰惹的禍？｜病例“心”編
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血管痙攣性心絞痛和冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征
早在1845年 ， Latham提出冠狀動(dòng)脈痙攣（CAS）可導(dǎo)致心絞痛 。 CAS是一種病理生理狀態(tài) ， 因發(fā)生痙攣的部位、嚴(yán)重程度以及有無側(cè)支循環(huán)等差異而表現(xiàn)為不同的臨床類型 ， 包括CAS引起的典型變異型心絞痛、非典型CAS性心絞痛、急性心肌梗死（AMI）、猝死、各類心律失常、心衰和無癥狀性心肌缺血等 ， 統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征（CASS） 。 我國(guó)可能是CASS的高發(fā)地區(qū) ， 但我國(guó)在該領(lǐng)域的研究較少 。

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圖2 冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征（CASS）診斷流程圖【48歲女性兩次心臟驟停，是誰惹的禍？｜病例“心”編】 冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征的藥物治療


1.急性發(fā)作期（1）硝酸甘油 。 首選舌下含服或噴霧劑口腔內(nèi)噴霧 ， 若在5 min左右仍未能顯著好轉(zhuǎn)可以追加劑量 ， 若連續(xù)使用 2次仍不能緩解 ， 應(yīng)盡快靜脈滴注硝酸甘油；
（2）鈣離子通道阻滯劑 。 部分頑固性CASS患者使用硝酸甘油無效 ， 或可因反復(fù)或連續(xù)使用而產(chǎn)生耐藥 ， 可以改用短效CCB或兩者聯(lián)合應(yīng)用；
（3）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物 。 可以緩解緊張情緒、降低心肌耗氧 量以緩解心絞痛 ， 但需慎用嗎啡等阿片類藥物 ， 以防誘發(fā)或加重痙攣；
（4）抗血小板治療 。 持續(xù)性痙攣多發(fā)展為AMI或猝死 ，應(yīng)盡早啟動(dòng)抗血小板治療 ， 包括阿司匹林300 mg和氯吡格雷300～600 mg負(fù)荷劑量；
（5）并發(fā)癥的處理 。 當(dāng)明確為CAS所導(dǎo)致的心原性休克或低血壓時(shí) ， 應(yīng)在主動(dòng) 脈內(nèi)球囊反搏支持下及時(shí)使用擴(kuò)血管藥解除 CAS 狀態(tài) ， 不宜按照常規(guī)單獨(dú)使用收縮血管的升壓藥 。2. 穩(wěn)定期治療（1）鈣離子通道阻滯劑 。 鈣離子通道阻滯劑是療效最肯定且應(yīng)用最廣泛的防治 CASS的藥物 。 包括地爾硫?、硝苯地平、氨氯地平與貝尼地平等； （2）硝酸酯類 。 其預(yù)防CASS復(fù)發(fā)的療效不如CCB ， 常用于不能使用 CCB 時(shí)的替代或當(dāng)CCB療效不佳時(shí)與之聯(lián)合；
（3）鉀通道開放劑 。 目前臨床應(yīng)用尼可地爾 ， 在增加冠狀動(dòng)脈血流量的同時(shí)不影響血壓、心率及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng) ， 無耐藥性 ， 可長(zhǎng)期應(yīng)用 。 由于其作用機(jī)制與當(dāng)前的抗心絞痛藥物不同 ， 當(dāng)療效不佳時(shí)可與之聯(lián)用；
（4）他汀類藥物 。 可以顯著降低CASS的發(fā)作頻率并改善血管內(nèi)皮功能 ， 應(yīng)根據(jù)CASS的臨床類型確定膽固醇的目標(biāo)值或降低幅度 。急性心梗伴室性心律失常的處理
（1）非ST段抬高型ACS（NSTE ACS）患者不常發(fā)生持續(xù)性VT/VF ， 但可能發(fā)生在最初的48h內(nèi)或48h后 ， 無論是在梗死早期還是在梗死后期 ， 可明顯增加NSTE ACS患者的全因死亡率 ， 因此要進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)48h以上及給予干預(yù)以預(yù)防心律失常的發(fā)生 ， 并對(duì)早期 VT/VF的患者植入ICD 。（2）ICD適應(yīng)證：STEMI后發(fā)生的不是由于短暫或可逆性心肌缺血、再梗死及代謝紊亂導(dǎo)致的致命性VT/VF>48 h ， 可引起左室功能嚴(yán)重受損且患者普遍預(yù)后不佳 ， 是植入ICD的適應(yīng)證 。（3）ACS時(shí)發(fā)生的持續(xù)性VT/VF的急診處理包括β受體阻滯劑和改善存在的心肌缺血 ， 主要是血管再通治療 。（4）當(dāng)存在心力衰竭、低血壓、心動(dòng)過速、休克和TIMI血流3級(jí)以下時(shí) ， 無論是早期還是后期都可發(fā)生VT/VF 。 急診處理包括立即電除顫或電轉(zhuǎn)復(fù)VF或無脈搏持續(xù)性VT為竇性心律及胺碘酮抗心律失常治療 。 除此 ， 應(yīng)糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、改善心肌灌注及消除持續(xù)性心肌缺血、處理心力衰竭和休克等 。

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