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腎病加重，尿蛋白和肌酐卻紋絲不動？一個跨世紀謎題



腎穿刺的病理報告 ， 對預測腎病的尿毒癥風險通常有很大的價值 。 不過 ， 并不是所有腎友的病理報告 ， 都能為腎衰竭和尿毒癥風險提供參考 。
在病理學中 ， 還真有這么一個“奇葩”：這種腎病 ， 它的病理報告對尿毒癥的風險預測幾乎是沒有意義的 ， 而且患病人數還不少 。
它就是膜性腎病 。

腎病加重，尿蛋白和肌酐卻紋絲不動？一個跨世紀謎題
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“大器晚成”的膜性腎病 說它大器晚成 ， 是因為兩點：
一是它主要發生在40歲以上的中老年人身上 。 40歲以下的青年患者也有 ， 但不如中年人多 。
二是膜性腎病被發現的前半個世紀 ， 一直不溫不火 ， 患病人數不多（占原發性腎病不足1/5） 。 最近十幾年 ， 數量迅猛增加 ， 與排名第一的IgA腎病齊頭并進 。 在部分空氣污染嚴重的地區 ， 已經超過了IgA腎病榮登榜首（新發的超過50%） 。
主要是因為現在人們生活條件好了 ， 環境污染也多了 ， 而營養過剩和pm2.5 ， 是膜性腎病的兩個最大病因 。
現在的很多青少年兒童長期營養過剩 ， 再加上pm2.5的助攻 ， 導致膜性腎病不止是“大器晚成”了 ， “年少成名”也很常見了 。
“詭異”的腎穿刺病理 一般某種腎病 ， 分級越高 ， 就越嚴重 ， 比如IgA腎病、紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎等等 。
而膜性腎病不一樣 ， 它雖然分為4期（部分學者會再加一期形成5期） ， 但各個分期似乎只是中看不中用的“形式”：既和尿蛋白、腎功能等臨床指標無關 ， 也和病情進展、尿毒癥風險無關 。
這就奇怪了 。
【腎病加重，尿蛋白和肌酐卻紋絲不動？一個跨世紀謎題】患有膜性腎病的腎友們 ， 別看到自己的分期到了3期、4期 ， 就以為很嚴重了 ， 不是那回事 。
上世紀60年代 ， 病理學家Ehrenreich和Churg發現了膜性腎病的病理特征后 ， 總結出這1-4期：
1期僅有免疫復合物
2期有釘突形成
3期釘突被包裹
4期釘突被吸收、形成空泡

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如圖 ， ABCD四圖分別是1234期 。
分期特征很明顯 ， 患者可通過1→2→3→4期逐步演化——這在病理學上是很成功的發現 。
但是病理特征不一定能與實際的病情相符 ， 只能說大部分是符合的 。 即使是IgA腎病這種符合度比較高的腎病 ， 也有少數是不相符的 。 而在膜性腎病這里 ， 不相符的實在太多 ， 使得病理特征在評估病情程度這方面幾乎失去了參考價值 。
膜性腎病做腎穿的作用 ， 在于確診后可以指導治療方案的制定：膜性腎病單用激素無效、必須使用或聯用免疫抑制劑；見效緩慢、需堅持用藥三個月；可以選擇顯效率更高的利妥昔單抗治療；等等 。 它的病理檢查意義在這里 。
不過 ， 這種意義越來越弱了 。 自從2009年“抗磷脂酶A2受體抗體”抽血檢查被發現可用于診斷大部分膜性腎病以來 ， 腎穿刺確診膜性腎病越來越沒有必要 。
抗磷脂酶A2受體抗體的滴度大小 ， 可以較為準確地指示病情的嚴重程度、預測尿毒癥風險；另外它作為療效監測指標 ， 還比尿蛋白更靈敏（膜性腎病的尿蛋白緩解很慢 ， 抗磷脂酶A2受體抗體的緩解比尿蛋白的緩解要早3-6個月；尿蛋白復發前它也有征兆） 。
總之 ， 對于能做抗磷脂酶A2受體抗體檢查的醫療機構 ， 檢查抗體的優先級高于腎穿刺 。
再說回病理特征 。
膜性腎病病理的跨世紀謎題 從發現膜性腎病分期的近60年來 ， 很多研究者都想揭開這幾個分期到底代表什么意思 。

腎病加重，尿蛋白和肌酐卻紋絲不動？一個跨世紀謎題
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有研究發現 ， 分期越靠后的患者 ， 尿毒癥風險越大 。 但是去除年齡因素后 ， 這個規律又消失了 。
所以一些學者認為 ， 分期越靠后腎功能越差的原因 ， 是分期靠后的患者年齡更大 ， 對于相同年齡的患者 ， 分期是前是后并無差異 。
而且有研究觀察到 ， 膜性腎病的病理演變 ， 可以是1期→2期→3期→4期→尿毒癥 ， 也可以是1期→2期→3期→4期→恢復正常 ， 或是中途恢復正常 ， 1/3的膜性腎病患者是會自愈的 。
膜性腎病的病理演變 ， 和實際的病情 ， 到底有沒有關系、是什么關系？至今尚無定論 ， 還有待探索 。
（所以本文關于此事講的是“似乎”“幾乎”等并非確定的詞 ， 也許未來會被證實真的有點關系） 。

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