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胡希恕大柴胡湯合桂枝湯醫(yī)案

【胡希恕大柴胡湯合桂枝湯醫(yī)案】【組成】柴胡12g，半夏9g，白芍9g，黃芩9g，枳實(shí)9g，生姜9g，大棗4枚，桂枝9g，桃仁9g，牡丹皮9g，大黃9g，茯苓9g，生石膏30g 。
【功用】調(diào)營和衛(wèi)，內(nèi)瀉熱結(jié) 。
【適應(yīng)證】少陽陽明合病，脅痛，往來寒熱，胸脅苦滿，嘔，心下痞硬，或心下滿痛，大便不解或協(xié)熱下利，舌苔黃，脈弦數(shù)有力 。急性胰腺炎、急性膽囊炎、膽石癥、胃及十二指腸潰瘍等 。
【胡希恕醫(yī)案與臨證心得】張某，男，52歲 。初診日期、1965年12月12日 。2年來頭痛，常服止痛片可緩解，但不能除根，且出現(xiàn)胃脘時(shí)痛，因而求服中藥 。近頭痛多在頂部、后頸部，時(shí)身痛、膝關(guān)節(jié)痛，常身熱，汗出惡風(fēng)，舌苔薄白，脈緩細(xì) 。予以桂枝湯：桂枝9g，白芍9g，生姜9g，大棗4枚，炙甘草6g 。
結(jié)果：上藥服2劑，諸癥減，仍身痛、脅痛、便干、納差、欲嘔，予以大柴胡湯合桂枝茯苓丸加生石膏：柴胡12g，半夏9g，白芍9g，黃芩9g，枳實(shí)9g，生姜9g，大棗4枚，桂枝9g，桃仁9g，牡丹皮9g，大黃9g，茯苓9g，生石膏30g 。服3劑，諸癥已 。
【解讀賞析】《醫(yī)方集解》說：“少陽固不可下，然兼陽明腑實(shí)則當(dāng)下 。’方中重用柴胡為君藥，配臣藥黃芩和解清熱，以除少陽之邪；輕用大黃配枳實(shí)以內(nèi)瀉陽明熱結(jié)，行氣消痞，亦為臣藥 。芍藥柔肝緩急止痛，與大黃相配可治腹中實(shí)痛，與枳實(shí)相伍可以理氣和血，以除心下滿痛；半夏和胃降逆，配伍大量生姜，以治嘔逆不止，共為佐藥 。大棗與生姜相配，能和營衛(wèi)而行津液，并調(diào)和脾胃，功兼佐使 。本方既不悖于少陽禁下的原則，又可和解少陽，內(nèi)瀉熱結(jié)，使少陽與陽明合病得以雙解，可謂一舉兩得 。
元·王好古謂：“大柴胡湯治有表復(fù)有里 。有表者，脈浮，或惡風(fēng)，或惡寒，頭痛，四癥中或有一、二尚在者乃是，十三日過經(jīng)不解是也 。有里者，譫言妄語，擲手揚(yáng)視，此皆里之急者也 。欲汗之則里已急，欲下之則表證仍在 。故以小柴胡中藥調(diào)和三陽，是不犯諸陽之禁 。以芍藥下安太陰，使邪氣不納；以大黃去地道不通；以枳實(shí)去心痞下悶，或濕熱自利 。若里證已急者 。通宜大柴胡湯，小柴胡減人參、甘草，加芍藥、枳實(shí)、大黃是也 。欲緩下之，全用小柴胡加枳實(shí)、大黃亦可 。”
柯琴說：“傷寒發(fā)熱，汗出不解，十余日結(jié)熱在里，心下痞硬，嘔吐下利，復(fù)往來寒熱，或妄下后，柴胡證仍在，與小柴胡湯，嘔不止，心下急，郁郁微煩者，此皆少陽半表里氣分之癥 。此方是治三焦無形之熱邪，非治胃腑有形之實(shí)邪也 。其心下急煩痞硬，是病在胃口而不在胃中，結(jié)熱在里，則蒸蒸而發(fā)熱，不復(fù)知有寒矣 。因往來寒熱，故倍生姜，佐柴胡以解表；結(jié)熱在里，故去參、甘，加枳、芍以破結(jié) 。條中并不言及大便硬，而且有下利癥，張仲景不用大黃之意曉然 。后要因有下之二字，妄加大黃以傷胃氣，非大廖乎…....大、小柴胡，俱是兩解表里之劑，大柴胡主降氣，小柴胡主調(diào)氣 。調(diào)氣無定法，故小柴胡除柴胡、甘草外，皆可進(jìn)退；降氣有定局，故大柴胡無加減法 。后人每方俱有加減，豈知方者哉!”
而本例頭痛初診為太陽表虛證，故服桂枝湯2劑癥減 。但出現(xiàn)了少陽陽明合病，且見脅痛，慮其久病多瘀，故與大柴胡湯合桂枝茯苓丸加生石膏治之，二劑即愈 。這里可看到，本例初為表虛，后現(xiàn)里實(shí)，正邪相爭(zhēng)，證變則方變，不是一方治頭痛，治其他病也當(dāng)是如此 。

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