胡希恕葛根加半夏湯醫(yī)案
【組成】葛根6g，麻黃9g，桂枝9g，生姜9g，白芍9g，大棗4枚，炙甘草6g，半夏9g 。
【功用】發(fā)汗解表，舒筋止嘔 。
【適應(yīng)證】外感頭痛，項(xiàng)背強(qiáng)直拘急，無(wú)汗，口不渴，嘔逆，苔白，脈浮者 。
【胡希恕醫(yī)案與臨證心得】任某，女，21歲 。初診日期1965年12月21日 。昨日感冒，頭痛、身痛、腰痛、惡寒、無(wú)汗、惡心欲嘔，素有腹瀉腹痛，舌苔薄白，脈浮數(shù) 。予以葛根加半夏湯：葛根6g，麻黃9g，桂枝9g，生姜9g，白芍9g，大棗4枚，炙甘草6g，半夏9g 。
結(jié)果：上服1劑，癥大減，2劑癥已 。
【解讀賞析】頭痛，是臨床上常見(jiàn)的自覺(jué)癥狀，可單獨(dú)出現(xiàn)，亦可見(jiàn)于各種急慢性疾病中 。腦系病常見(jiàn)頭痛，已在前論述，這里重點(diǎn)介紹腦系病之外的頭痛 。關(guān)于頭痛的病因病機(jī)，古今有許多探討，如《素問(wèn)·五臟生成篇》曰：“頭痛巔疾，下虛上實(shí)，過(guò)在足少陰、巨陽(yáng)，甚則人腎 。”《素問(wèn)·風(fēng)論篇》：“風(fēng)氣循風(fēng)府而上，則為腦風(fēng) 。”《濟(jì)生方·頭痛論治》曰：“凡頭痛者，血?dú)饩闾摚L(fēng)寒暑濕之邪，傷于陽(yáng)……又有風(fēng)熱痰厥，氣虛腎厥，新沐之后，露臥當(dāng)風(fēng)，皆令人頭痛 。”《丹溪心法·頭痛》曰：“頭痛多主于痰 。”原按謂，這些論述，在頭痛的辨證論治上，給人們以啟迪 。應(yīng)著重說(shuō)明的是，《傷寒論》的六經(jīng)辨證，在頭痛的治療上更能給予正確、快捷地指導(dǎo) 。例如《傷寒論》第一條即指出：“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒 。”這就指明了頭痛多屬于太陽(yáng)病 。
葛根加半夏湯，喻嘉言謂：“風(fēng)者陽(yáng)也，陽(yáng)性上行，故合陽(yáng)明胃中之水飲而上逆；寒者陰也，陰性下行，故合陽(yáng)明胃中之水谷而下奔 。然上逆則必加半夏入葛根湯，以滌飲止嘔；若下利則但用葛根湯以解兩經(jīng)之邪，不治利而利自止耳 。”成無(wú)己說(shuō)：“邪氣外甚，陽(yáng)不主里，里氣不和，氣下而不上者，但下利而不嘔；里氣上逆而不下者，但嘔而不下利 。與葛根湯以散其邪，加半夏以下逆氣 。”
《醫(yī)宗金鑒》匯論謂：“是方即桂枝湯加麻黃、葛根也 。麻黃佐桂枝，發(fā)太陽(yáng)榮衛(wèi)之汗；葛根君桂枝，解陽(yáng)明肌表之邪 。不曰桂枝湯加麻黃、葛根，而以葛根命名者，其意重在陽(yáng)明，以嘔利多屬陽(yáng)明也 。二陽(yáng)表急，非溫服，覆而取汗，其表未易解也 。或嘔，或利，里已失和，雖啜粥而胃亦不能輸精于皮毛，故不須啜粥也 。柯琴曰：李杲定為陽(yáng)明經(jīng)藥，潔古云：未入陽(yáng)明者，不可便服，豈二子未讀張仲景書(shū)耶?要之葛根、桂枝，俱是解肌和里之劑，故有汗、無(wú)汗，下利、不下利，俱可用，與麻黃之專(zhuān)于發(fā)表者不同也 。”
經(jīng)云下利不可發(fā)汗，發(fā)汗則脹滿，今此下利又發(fā)汗者何也?少陰病下利清谷者，為里虛，若更發(fā)汗，則脾虛而脹 。今太陽(yáng)病未罷，或有頭痛、惡風(fēng)寒等證，尚在于表，其脈尚帶浮，便傳入陽(yáng)明而有口渴、身熱等證，又自下利，必須此方發(fā)散太陽(yáng)之表，以中有葛根能除陽(yáng)明之邪也 。故諸證但發(fā)熱，兼有里而脈浮者，此方最善 。太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯 。太陽(yáng)陽(yáng)明合病，不利不嘔者，是里氣實(shí)不受邪也 。若喘而胸滿，是表邪盛，氣壅于胸肺間也 。邪在高分之表，非結(jié)胸也，故不可下，以麻黃湯發(fā)表通肺，喘滿自愈矣 。喻昌曰：兩經(jīng)合病，當(dāng)用兩經(jīng)之藥，何得專(zhuān)用麻黃湯耶?蓋太陽(yáng)、陽(yáng)明兩邪相合，邪攻其胃，不嘔則利，故用葛根湯 。今邪攻其肺，所以喘而胸滿，麻黃杏仁者，肺氣喘逆之專(zhuān)藥也 。
魏荔彤曰：“二經(jīng)合病，獨(dú)見(jiàn)證于胸肺之間，喘而作滿，此正二經(jīng)之表邪為患，不可誤認(rèn)胸膈屬里，妄施攻下，如大、小陷胸湯之類(lèi)也 。太陽(yáng)與少陽(yáng)合病，自下利者，與黃芩湯，若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之 。陽(yáng)與少陽(yáng)合病，謂太陽(yáng)發(fā)熱、惡寒，與少陽(yáng)寒熱往來(lái)等證并見(jiàn)也 。若表邪盛，肢節(jié)煩痛，則宜與柴胡桂枝湯，兩解其表矣 。今里熱盛而自下利，則當(dāng)與黃芩湯清之，以和其里也 。若嘔者，更加半夏、生姜，是清和之中兼降法也 。程知曰：言太陽(yáng)、少陽(yáng)合病下利，宜用和法也 。曰太陽(yáng)則尚有表證也 。然已見(jiàn)下利，則入里之熱已明，故不解外而清內(nèi) 。”
實(shí)際各種急慢性病中皆可出現(xiàn)頭痛，有頭痛則說(shuō)明有太陽(yáng)病的存在，不過(guò)不少頭痛者已不是單純的太陽(yáng)病，而是合病、并病，如太陽(yáng)少陰合病；太陽(yáng)少陽(yáng)合病；太陽(yáng)陽(yáng)明合病；太陽(yáng)太陰合病等 。這樣頭痛的六經(jīng)辨證既明，則治療大法便可確定，這就是在太陽(yáng)用汗法；太陽(yáng)少陰合病用發(fā)表加溫陽(yáng)強(qiáng)壯法；太陽(yáng)少陽(yáng)合病用和解法；太陽(yáng)太陰合病用解表溫里法 。在大法的指導(dǎo)下，再辨具體的方證，則頭痛可得到正確的治療 。
【胡希恕葛根加半夏湯醫(yī)案】此是太陽(yáng)表實(shí)證為主的頭痛，故用麻桂發(fā)汗；因有腹瀉，實(shí)際合陽(yáng)明病，故用葛根治利，并加半夏降逆 。此頭痛是近期感冒所患，故解表降逆即解 。
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