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胡希恕大柴胡合桃核承氣湯醫案

【組成】柴胡12g，半夏9g；黃芩9g，白芍9g，枳實9g，大黃6g，生姜9g，大棗3枚，桃仁9g，桂枝6g，牡丹皮9g，炙甘草6g，冬瓜子9g，生石膏45g 。
【功用】逐瘀定喘 。
【適應證】痰熱夾瘀，咳喘氣短，吐血 。哮喘性支氣管炎合并肺氣腫 。
【胡希恕醫案與臨證心得】許某，女，30歲 。初診日期1964年6月29日 。咳喘氣短已10余年，每至冬季病劇 。近2年來因愛人病故，心情不好，發病加重，曾2次吐血 。今年春節后病情逐漸加重，至今未曾緩解，于今年5月26日住院治療，診斷為哮喘性支氣管炎合并肺氣腫 。經治療1個多月，前后用蘇子降氣湯合定喘湯、麻杏石甘湯、桑杏湯等加減治療皆不效 。自6月19日至6月29日加服蛤蚧尾1對，西洋參60g，病情越來越重，要求請胡先生會診 。現在癥狀：喘息抬肩，心悸氣短，汗出淋漓，因咳喘而不能平臥，吐白色泡沫痰，時夾有黃痰，面部潮紅，形體疲憊，難以行動，語言無力，飲食減少，二便尚調，時腰背疼痛，心情抑郁，時常泣下，舌苔白膩，脈細微數 。此屬二陽合病，為大柴胡合桃核承氣湯方證，予：柴胡12g，半夏9g；黃芩9g，白芍9g，枳實9g，大黃6g，生姜9g，大棗3枚，桃仁9g，桂枝6g，牡丹皮9g，炙甘草6g，冬瓜子9g，生石膏45g 。
二會診7月1日：上藥服1劑，喘小平，汗大減，已能平臥 。昨夜微冒風寒，晨起頭痛，仍宗上方加減：上方去冬瓜子，加瓜蔞24g 。
三會診7月2日：精神轉佳，能慢步行走，自理生活，面部潮紅之象略減，昨晚月經來潮，本次提前15日，量多色淡，無瘀血塊，大便微溏，仍宗前法加減，病情漸平穩，納食稍香，喉中微有痰鳴，胸中時痛熱，舌苔薄黃膩根厚，脈細滑，繼以上方加減，回家調養 。
【解讀賞析】大柴胡湯合桃核承氣湯證，大便難通，口干舌燥或煩渴者，宜加生石膏；若復有外感，發熱惡寒而無汗者，則宜葛根湯，可依證選用大柴胡湯、桂枝茯苓丸，或大柴胡湯合桃核承氣湯三方合主之，見咽干煩躁者，亦宜加生石膏；若上證見汗出而喘明顯者，則宜麻杏石甘湯，依證選用大柴胡湯合桂枝茯苓丸，或大柴胡湯合桃核承氣湯三方合方主之 。
另外，痰飲瘀血二因俱備的哮喘證，既有外邪內飲，復有瘀血在里的哮喘也屢有所見 。如常見有小青龍湯方證，復見大柴胡湯合桂枝茯苓丸合方證者，即以小青龍湯、大柴胡湯、桂枝茯苓丸三方合方主之 。
【胡希恕大柴胡合桃核承氣湯醫案】胡先生非常強調，方證之學為醫者的基本功 。六經之分，只概括了為病的表里(賅半表半里在內)陰陽，當然還須進行寒熱虛實的分析，則六經八綱俱無隱情，辨證至此，已可制定施治的準則 。但是胡先生特別強調，在臨床應用上，這還是遠遠不夠的 。所謂準則，亦只是可汗、可下、可補等法則而已，究竟宜用什么方藥，還須進行方證之辨 。方證者，即方劑的適應證，如《傷寒論》所載桂枝湯證、柴胡湯證、白虎湯證等皆是也 。辨方證為六經八綱辨證的繼續，亦即辨證的尖端 。中醫治病有無療效，其主要關鍵就在于辨方證是否正確 。所以，醫者必須對各種重要方劑要熟悉，無論是藥物組成，還是藥理作用，尤其具體的適應證，均須心中有數 。

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