老中醫(yī)治療川崎病醫(yī)案大全
皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征 ， 又稱川崎病 ， 是一種以全身血管炎變?yōu)橹饕±淼募毙园l(fā)熱性出疹性小兒疾病 。嬰兒及兒童均可患此病 ， 但80%~85%患者在5歲以內(nèi) ， 好發(fā)于6~18個月嬰兒 。男孩較多 ， 男：女為1.3~1.5：1 。無明顯季節(jié)性 ， 或謂夏季較多 。常見持續(xù)性發(fā)熱 ， 5~11天或更久(2周至1個月) ， 體溫常達(dá)39℃以上 ， 抗生素治療無效 。常見雙側(cè)結(jié)膜充血 ， 口唇潮紅 ， 有皸裂或出血 ， 見楊梅樣舌 。手中呈硬性水腫 ， 手掌和足底早期出現(xiàn)潮紅 ， 10天后出現(xiàn)特征性趾端大片狀脫皮 ， 出現(xiàn)于甲床皮膚交界處 。還有急性非化膿性一過性頸淋巴結(jié)腫脹 ， 以前頸部最為顯著 ， 直徑在1.5cm以上 ， 大多在單側(cè)出現(xiàn) ， 稍有壓痛 ， 于發(fā)熱后3天內(nèi)發(fā)生 ， 數(shù)日后自愈 。發(fā)熱不久(1~4日)即出現(xiàn)斑丘疹或多形紅斑樣皮疹 ， 偶見痱疹樣皮疹 ， 多見于軀干部 ， 但無皰疹及結(jié)痂 ， 1周左右消退 。
醫(yī)案一
席某 ， 男 ， 6個月 。
因發(fā)熱4天 ， 皮疹1天 ， 于1988年7月2日急診人院 。患兒4天前開始發(fā)熱 ， 體溫波動在38.5~42℃ ， 曾服用紅霉素等抗生素 ， 效不顯著 。人院當(dāng)天發(fā)現(xiàn)左頜下腫脹 ， 皮膚出現(xiàn)皮疹 ， 體溫高達(dá)42℃ 。入院查體：體溫39℃ ， 呼吸32次/分 ， 心率164次/分；急性病容 ， 煩躁不安；前囟稍凸 ， 張力較高；全身皮膚散在充血性皮疹 ， 形態(tài)、大小不一 ， 以背部較多 ， 部分融合成片；雙足背及外側(cè)跖面有紅斑 ， 手掌面皮膚潮紅 ， 手背有不規(guī)則紅斑及輕度硬腫；肛門周圍及陰莖陰囊皮膚潮紅；原接種卡介苗部位明顯充血 ， 中心紫暗；眼結(jié)膜充血；口唇鮮紅皸裂 ， 楊梅舌 ， 口腔黏膜及咽部充血；扁桃體腫大Ⅱ度 ， 無滲出；左頜下淋巴結(jié)約2.5厘米×2厘米 ， 觸痛；心律齊 ， 心音有力；雙肺(一) ， 肝右肋下1.5厘米 ， 舌苔黃膩 ， 指紋浮紫達(dá)氣關(guān) 。血象：血紅蛋白59g/L ， 白細(xì)胞18×10/L ， 中性0.80 ， 淋巴細(xì)胞0.19 ， 單核細(xì)胞0.01 ， 血小板458×10°/L ， 血沉56mm/1h 。抗“O”：1：200 ， 乳酸脫氫酶200U/L 。微電腦心電圖示 ， 心肌炎改變 。心電圖：竇性心動過速 。超聲心動圖：心尖四腔心 ， 左室大于右室 ， 主動脈內(nèi)徑比值大于左房 。西醫(yī)診斷：川崎病 。中醫(yī)辨證為溫毒發(fā)疹 ， 氣營兩燔 。以清熱生津 ， 解毒透疹為法 。方宗白虎地黃湯加味 。
處方：生石膏25克 ， 知母5克 ， 生地黃10克 ， 生甘草3克 ， 天竺黃5克 ， 玄參10克 ， 蟬蛻3克 ， 赤芍10克 ， 黃連1克 ， 梔子2克 。3劑 。水煎服 。
服藥后體溫降至37.2℃ ， 第二、三診均以上方出人 ， 共服藥9劑后體溫正常 ， 皮疹及掌跖腫脹消退 ， 指、趾開始呈膜樣脫皮 ， 眼結(jié)膜充血消退 ， 各項(xiàng)檢查均恢復(fù)正常 。繼以養(yǎng)陰清熱法善其后 。
按語：川崎病又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征 ， 是一種病因不明的以全身血管炎性病變?yōu)橹饕±硖攸c(diǎn)的急性發(fā)熱出疹性小兒疾病 。其特點(diǎn)是發(fā)熱、皮疹、手足紅斑和硬腫、球結(jié)膜充血、口腔黏膜充血 ， 舌乳頭增生和頸淋巴結(jié)腫大等 ， 嚴(yán)重者可損害冠狀動脈 。以其病情特點(diǎn) ， 屬中醫(yī)溫病范疇 ， 與疫疹、溫毒、陽毒發(fā)斑較為接近 。本醫(yī)案之表現(xiàn)特點(diǎn)為溫毒發(fā)疹 ， 氣營兩 。治以清熱生津 ， 解毒透疹 ， 使熱邪由營轉(zhuǎn)氣 ， 邪從外達(dá) ， 乃為正治之法 。方中生石膏、知母以清氣分之熱；玄參、生地黃、赤芍清營分之熱毒；黃連、梔子清心瀉火；蟬蛻宜肺透疹；天竺黃清熱豁疾；甘草解毒和中 。諸藥合用 ， 清解未犯寒涼 ， 養(yǎng)陰而不滋膩 ， 透疹未傷津液 ， 從面取得了較好的療效 。(《中醫(yī)雜志·劉弼臣治川崎醫(yī)案》) 。
醫(yī)案二
【老中醫(yī)治療川崎病醫(yī)案大全】戴某 ， 男 ， 3歲 。
初診：因發(fā)熱7天 ， 皮疹半天 ， 于1993年9月9日入院 。患兒于入院前7天無明顯誘因發(fā)熱 ， 右側(cè)頜下腫脹疼痛 ， 曾在某院以抗炎、對癥治療 ， 療效不顯 。右頜下腫痛漸重 ， 發(fā)熱反復(fù) ， 體溫降而復(fù)升 ， 最高至40℃ 。于人院當(dāng)日晨起軀干部又出現(xiàn)粟粒大小紅色皮疹 ， 伴咽痛 ， 飲食減少 ， 夜眠欠安 ， 小便黃而短澀 ， 門診以發(fā)熱待查收入院 。體檢：體溫38.6℃ ， 脈搏140次/分 ， 呼吸40次/分 ， 血壓90/60mmHg(12/8kPa) 。精神煩躁 ， 急性熱病容 ， 軀干部皮膚見粟粒大小充血性皮疹 ， 右頜下觸及3厘米×5厘米大小腫大淋巴結(jié) ， 壓痛明顯 。雙眼球結(jié)膜充血 ， 口唇充血干裂 ， 口角糜爛 ， 舌乳頭突起如楊梅 ， 口腔及咽部黏膜彌漫充血 ， 扁桃體Ⅰ度腫大 ， 心率140次/分 ， 心音有力 ， 雙肺呼吸音粗 ， 腹軟 ， 肝脾未觸及 。舌紅絳 ， 起刺如楊梅 ， 光剝無苔 ， 脈數(shù)有力 。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞13.6×10°/L ， 中性粒細(xì)胞0.83 ， 淋巴細(xì)胞0.17 ， 血紅蛋白104g/L ， 血小板270×10°/L ， 血沉45mm/lh ， 血清Na+133mmol/L ， 血白蛋白33g/L ， 谷丙轉(zhuǎn)氨酶64U/L(正常值0~31U/L) 。心電圖檢查：竇性心動過速 。X線胸片檢查：兩肺紋理紊亂增強(qiáng)模糊 。診斷為：川崎病 。中醫(yī)辨證：毒熱熾盛 ， 氣血兩燔 ， 為熱毒之邪充斥氣分 ， 擾動營血所致 。治以清熱解毒涼血 。處方：黃芩10克 ， 金銀花10克 ， 白花蛇舌草10克 ， 重樓10克 ， 射干10克 ， 生地黃10克 ， 石膏20克 ， 水牛角20克 ， 紫草5克 。2劑 ， 每日1劑 ， 水煎 ， 分3次服 。二診：藥后皮疹消退 ， 體溫37.2~37.7℃ ， 手指、足趾出現(xiàn)硬腫疼痛 ， 舌、脈同前 。上方再服3劑 ， 熱退 ， 手指、足趾開始膜樣脫皮 ， 諸癥減輕 ， 舌紅絳 ， 無苔 ， 脈細(xì)數(shù) 。此為熱病后期 ， 陰津耗傷 ， 余邪未盡 ， 留伏陰分 。治以養(yǎng)陰清熱解毒 。
處方：金銀花10克 ， 白花蛇舌草10克 ， 生地黃10克 ， 竹葉10克 ， 蘆根10克 ， 玄參10克 ， 麥冬10克 ， 白薇10克 。
三診：又3劑后 ， 右頜下腫大淋巴結(jié)消失 ， 舌質(zhì)由絳轉(zhuǎn)紅 ， 可見少許薄白苔 。考慮本病易出現(xiàn)嚴(yán)重的心血管損害 ， 尤其是形成冠狀動脈瘤及血栓而導(dǎo)致缺血性心臟病或猝死 ， 給予丹參注射液6毫升加10%葡萄糖250毫升靜脈滴注 ， 每日1次 ， 以活血化瘀 ， 同時繼服上方調(diào)治4日 ， 諸癥消失 。復(fù)查血常規(guī)、血沉正常 ， 痊愈出院 。
按語：川崎病的基本病變?yōu)槿硇匝苎?nbsp;， 各臟器可在血管炎的基礎(chǔ)上發(fā)生灶性炎癥及壞死 ， 大小動脈尤其是冠狀動脈可發(fā)生狹窄、動脈瘤 ， 故本病為兒童期冠狀動脈心臟病的重要原因 。有學(xué)者認(rèn)為此病有1%~2%的病例在恢復(fù)期突然死亡 ， 尤以發(fā)病3~4周的恢復(fù)期多見 。故在疾病后期應(yīng)用活血化瘀藥物至為重要 。丹參注射液可擴(kuò)張血管 ， 增進(jìn)冠狀動脈血流量 ， 改善血流動力學(xué)及流變學(xué)狀態(tài) ， 抑制細(xì)胞聚集 ， 降低血液黏稠度 ， 抑制血液凝固 ， 減少血小板聚集 ， 抑制血栓形成 ， 是川崎病活血化瘀治療的首選之品 。(《四川中醫(yī)·董莉治川崎醫(yī)案》) 。
醫(yī)案三
邱某 ， 女 ， 3歲 。
1990年4月21日初診：其母代訴 ， 發(fā)熱6天 ， 頸部及全身出現(xiàn)紅色斑疹 ， 以軀干為主 ， 咳嗽無痰 ， 惡心嘔吐清水 ， 腹痛腹瀉水樣便每日3次 ， 膝關(guān)節(jié)疼痛 ， 唇紅干裂 ， 口干喜飲 ， 楊梅舌 ， 脈洪大 。體檢：體溫40.5℃ ， 呼吸40次/分 ， 脈搏180次/分 ， 血壓97.5/75mmHg(13/10kPa) 。全身皮膚可見大小不等、形態(tài)不規(guī)則之紅色斑疹 ， 壓之退色；右頜下淋巴結(jié)如蠶豆大 ， 質(zhì)硬觸痛；雙眼結(jié)膜充血 ， 咽紅 ， 扁桃體Ⅰ度腫大 ， 口唇皸裂 ， 雙肺呼吸音粗糙 。胸透：支氣管炎 ， 間質(zhì)性肺炎 。腎功正常 。肝功：轉(zhuǎn)氨酶50U/L ， 余正常 。血沉110mm/1h ， 白細(xì)胞18.9×10°/L ， 中性粒細(xì)胞0.75 ， 淋巴細(xì)胞0.25 ， 血小板606×109/L 。心電圖正常 。中醫(yī)診斷：溫毒發(fā)斑 。辨證為氣營兩燔 。
處方：(清瘟敗毒飲加減)：水牛角粉30克(另包先熬) ， 石膏30克 ， 生地黃15克 ， 赤芍12克 ， 牡丹皮12克 ， 紫蘇葉12克 ， 知母10克 ， 黃芩10克 ， 廣木香10克 ， 黃連5克 。
二診：服上方3劑后 ， 體溫降至38.9℃ ， 腹痛、腹瀉、嘔吐消失 ， 口渴喜飲 ， 唇紅燥裂 ， 手指腫大疼痛 ， 雙下肢膝關(guān)節(jié)灼熱疼痛 ， 咳嗽無痰 。為濕熱痹阻經(jīng)絡(luò) 。以中焦宣痹湯清熱滲濕 ， 宣痹通絡(luò) 。
處方：杏仁10克 ， 姜黃10克 ， 梔子10克 ， 黃柏10克 ， 滑石15克 ， 薏苡仁15克 ， 連翹15克 ， 海桐皮15克 ， 赤小豆30克 ， 防己12克 ， 知母12克 ， 赤芍12克 。三診：病情明顯好轉(zhuǎn) ， 納食增 ， 體溫37.8℃ ， 膝關(guān)節(jié)已不腫疼 ， 咳嗽喉間有痰 ， 唇紅燥裂 ， 口角糜爛 ， 夜間口渴 ， 指關(guān)節(jié)腫脹 ， 舌質(zhì)紅 ， 苔薄黃少津 。為熱邪燔灼 ， 津液虧耗 。治用滋陰養(yǎng)液 ， 潤肺止咳 。潤肺飲加減 。
處方：麥冬12克 ， 瓜蔞皮12克 ， 川貝母粉5克(沖服) ， 知母10克 ， 炙紫菀10克 ， 炙百部10克 ， 炙白前根10克 ， 杏仁10克 ， 黃芩10克 ， 炙枇杷葉15克 。
四診：經(jīng)上述治療后患兒神佳 ， 發(fā)熱、皮疹消失 ， 微咳 ， 手指端脫皮 ， 口干欲飲 ， 頜下、全身無淋巴結(jié)腫大 ， 血小板606×10°/L 。心電圖正常 。類風(fēng)濕因子陰性 。藥用血府逐瘀湯加減 。
處方：當(dāng)歸6克 ， 桃仁6克 ， 枳殼6克 ， 川芎6克 ， 柴胡6克 ， 桔梗6克 ， 紅花3克 ， 赤芍10克 ， 甘草2克 。
住院20天諸癥痊愈 ， 血小板595×10°/L ， 血沉51mm/lh 。出院仍用此方 ， 隨癥加郁金、丹參、蘇木治療半個月 。復(fù)查血小板199×10°/L ， 血沉正常 ， 心電圖正常 。
按語：本病例初起辨證為氣營兩燔 ， 治以清熱解毒涼血 ， 方以清瘟敗毒飲加減 ， 從而達(dá)到氣營兩清之效；繼之 ， 根據(jù)病程中出現(xiàn)的關(guān)節(jié)灼熱疼痛等 ， 辨證為濕熱痹阻經(jīng)絡(luò) ， 治以清熱滲濕 ， 宣痹通絡(luò) ， 方以宣痹湯加減；隨后 ， 由于熱邪傷陰 ， 耗傷津液 ， 治以滋陰養(yǎng)液潤肺止咳 ， 方以潤肺飲加減 ， 使患兒諸癥消失而愈 。在本病例的治療過程中 ， 辨證施治貫徹始終 ， 而不拘泥于一方一藥 ， 故而取得了較好的療效 。(《四川中醫(yī)·張正芬治川崎醫(yī)案》) 。
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