不同病因的心源性腦卒中，如何預(yù)防？| OCC 2021

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速來打卡OCC會議最新論點！
第十五屆東方心臟病學(xué)會議（OCC 2021）于2021年5月27-30日在上海通過線上線下相結(jié)合的形式舉行，大咖云集，共話心血管領(lǐng)域前沿與熱點。中國腦卒中流行病學(xué)調(diào)查表明，腦卒中患病率1114.8/10萬人年，發(fā)病率246.8/10萬人年，死亡率為114.8/10萬人年。心源性卒中占全部缺血性卒中的14%~30%；隱源性腦卒中（推測為心源性栓塞所致為主）占缺血性卒中的25% 。心源性卒中的病因分為心房顫動（房顫）、心力衰竭、急性冠狀動脈綜合征、卵圓孔未閉、主動脈弓粥樣硬化、風(fēng)濕性心臟病、人工心臟瓣膜、感染性心內(nèi)膜炎、擴張性心肌病和心臟黏液瘤十類。其中房顫（合并或不合并其它心血管疾病）相關(guān)的卒中占全部心源性卒中的79% ，成人卵圓孔未閉的發(fā)生率為20%~25% 。那么，如何根據(jù)不同病因預(yù)防心源性腦卒中？來自海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院的趙仙先教授在東方心臟病學(xué)會議（OCC 2021）上就心源性腦卒中的相關(guān)預(yù)防進行了分享。
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心源性卒中是指來自心臟和主動脈弓的心源性栓子通過循環(huán)導(dǎo)致腦動脈栓塞，引起相應(yīng)腦功能障礙的臨床綜合征。其機制包括血流緩慢導(dǎo)致心腔內(nèi)血栓形成并脫落、異常瓣膜表面的附著物脫落和反常栓塞。房顫導(dǎo)致的腦卒中及體循環(huán)栓塞事件，常可危及生命并嚴重影響患者的生存質(zhì)量。預(yù)防房顫相關(guān)腦卒中是預(yù)防心源性腦卒中的重要組成部分。研究證據(jù)證明，血栓栓塞事件風(fēng)險高的房顫患者進行規(guī)范化抗凝治療可以顯著改善患者預(yù)后。
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抗凝藥物選擇
華法林是房顫腦卒中預(yù)防及治療的有效藥物，廣泛應(yīng)用于瓣膜性房顫（VAF）和非瓣膜性房顫（NVAF）的抗凝治療，使缺血性卒中減少70% ，全因死亡率減少16% 。但它同樣存在很多缺點，包括治療窗窄、出血風(fēng)險、依從性差和易受干擾等，因此其抗凝地位逐漸被新型抗凝藥物替代。新型口服抗凝藥物（NOACs）克服了華法林的缺點，使用簡單，不需要常規(guī)凝血指標(biāo)的監(jiān)測。隨機對照研究（RCT）顯示， NOACs相比華法林能有效降低卒中和血栓栓塞風(fēng)險，更重要的是， NOACs相比華法林能有效降低主要出血風(fēng)險。
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圖3 NOACs VS. 華法林趙仙先教授特別強調(diào)了房顫合并經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的抗栓選擇。 WOEST研究顯示，房顫合并PCI患者抗凝選擇華法林聯(lián)合氯吡格雷，能有效降低缺血性心血管事件發(fā)生率，但顯著提高了出血事件發(fā)生率。而PIONEER-AF研究顯示，房顫合并PCI患者抗凝選擇氯吡格雷聯(lián)合利伐沙班，不增加缺血性事件發(fā)生率，同時明顯降低了出血性事件發(fā)生率。隨后的RE-Dual研究和AUGUSTUS研究均證明， NOACs在不增加缺血性事件發(fā)生的前提下，顯著提高了安全性。因此，趙仙先教授指出，目前對于房顫+PCI的抗凝，主要做“減法” 。歐洲最新指南推薦，低出血風(fēng)險患者可以選擇三聯(lián)抗栓療法，高出血風(fēng)險患者建議僅使用NOAC聯(lián)合抗血小板藥物。
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介入治療
除了新型抗凝藥物外，近年較熱點的另一種治療方式是左心耳封堵術(shù)（LACC）預(yù)防心源性腦卒中。
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圖5 左心耳封堵器的種類左心耳是房顫血栓栓塞的主要來源，理論上封閉左心耳是預(yù)防房顫患者栓塞并發(fā)癥的有效途徑。目前有兩項隨機對照研究，對比了WATCHMAN裝置與華法林預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件的有效性和安全性，結(jié)果顯示，出血性卒中、心血管死亡、全因死亡、術(shù)后出血事件WATCHMAN表現(xiàn)優(yōu)于華法林。2019 EHRA/EAPC推薦，適合口服抗凝藥物的患者建議直接口服抗凝藥物。在患者不愿口服抗凝藥的情況或是高出血風(fēng)險患者可以選擇左心耳封堵術(shù) 。在2019AHA/ACC/HRS指南和我國2018心房顫動：目前的認識和治療建議中，左心耳封堵術(shù)分別為Ⅱb和Ⅱa類推薦。
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圖6 國內(nèi)外指南對左心耳封堵術(shù)的推薦 PFO相關(guān)心源性卒中的防治胎兒時卵圓孔作為生理通道，使血液從右心房（RA）流入左心房（LA），維持胎兒的血液循環(huán) 。出生后，嬰兒呼吸建立，肺循環(huán)壓力下降，左房壓大于右房壓，卵圓孔先是功能上關(guān)閉，出生5-7個月解剖上大多閉合。如果大于3歲幼兒仍存在潛在的心房間通道，則稱為卵圓孔未閉（PFO）。研究顯示，成人PFO的發(fā)生率約為25% 。 PFO可能引起反常栓塞、偏頭痛和減壓病，同時也是隱源性卒中的獨立病因。PFO相關(guān)卒中預(yù)防可以選擇藥物或介入治療。最新研究顯示， PFO封堵（PFOC）與較低的缺血性事件發(fā)生率相關(guān) ， 1/5的患者在隨訪期間停止了抗栓治療，停藥后沒有導(dǎo)致缺血性事件發(fā)生率的上升， PFOC已逐漸成為PFO合并不明原因腦卒中患者治療的新標(biāo)準(zhǔn) 。

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