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除了呼吸困難、雙下肢水腫，這個(gè)癥狀也提示心衰！


呼吸困難 ， 是心衰患者常見癥狀 ， 然而今天筆者卻給大家?guī)砹艘粋€(gè)不一樣的病例～
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可被利尿劑「緩解」的吞咽困難
76 歲男性 ， 因「反復(fù)發(fā)作吞咽困難」入院 。 吞咽困難的癥狀從剛開始進(jìn)食固體食物后出現(xiàn)逐漸進(jìn)展到液體食物 。患者既往合并擴(kuò)張性心肌病、射血分?jǐn)?shù)減低的心力衰竭（HFrEF）和冠心病 ， 長(zhǎng)期服用的藥物包括：阿司匹林（100 mg）、雷米普利（5 mg）、比索洛爾（5 mg）、阿托伐他汀（40 mg）、呋塞米（80 mg）及螺內(nèi)酯（25 mg） 。入院后查體未見明顯異常 。 行胃鏡檢查示內(nèi)鏡下消化道結(jié)構(gòu)完全正常 。帶著疑惑 ， 醫(yī)生再次對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問 。 患者自訴 ， 吞咽困難的癥狀最早開始于 11 個(gè)月前 ， 癥狀發(fā)作時(shí)總是伴有呼吸困難 ， 每次持續(xù) 1～2 天時(shí)間 ， 服用利尿劑后癥狀可自行緩解 。難道患者的吞咽困難癥狀與心衰有關(guān)？2
真相大白：「心房性吞咽困難」診斷明確
為求證 ， 醫(yī)生進(jìn)一步為患者完善了相關(guān)檢查： ? 胸片提示心影增大； ? 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖示患者左心室擴(kuò)大 ， 左室收縮彌漫性減低 ， LVEF 降至 30%；左心房擴(kuò)大 ， 容積指數(shù)高達(dá) 53 mL/m2 ， 上下徑 80 mm ， 左右徑 43 mm ， 伴有中到重度二尖瓣反流； ? 增強(qiáng) CT 檢查結(jié)果與超聲心動(dòng)圖基本相符：左房增大 ， 上下徑 80 mm ， 左右徑 45 mm ， 且明顯向后突出導(dǎo)致食道中段受壓 。除了呼吸困難、雙下肢水腫，這個(gè)癥狀也提示心衰！
本文插圖
圖 1. 增強(qiáng) CT 可見左心房增大壓迫食管中段
圖源：Eur Heart J
至此真相水落石出 ， 患者被診斷為「心房性吞咽困難」 ， 即心力衰竭失代償時(shí) ， 液體負(fù)荷增大 ， 左心房的容積和壓力增加 ， 向外擴(kuò)張 ， 壓迫臨近的食道 ， 產(chǎn)生吞咽困難的癥狀 。這種吞咽困難隨著利尿劑的使用 ， 液體負(fù)荷減小可逐漸消失 。明確診斷后 ， 醫(yī)生立即為患者制定治療方案 ， 不過并未選擇手術(shù)切除左心房 ， 而是采用藥物保守治療 ， 建議患者出現(xiàn)吞咽困難時(shí)增加袢利尿劑的劑量 。出院后隨訪 2 個(gè)月 ， 患者容量負(fù)荷基本平衡 ， 未出現(xiàn)心衰急性失代償?shù)谋憩F(xiàn) 。 患者自訴曾有一次吞咽困難發(fā)作 ， 連續(xù) 2 天自行增加呋塞米劑量 80 mg 后癥狀逐漸消失 。3
一「墻」之隔兩系統(tǒng) ， 臨床診療需謹(jǐn)慎
左心房是心臟重要的組成部分 ， 從解剖角度來說 ， 左心房位于心臟的左后上方 ， 左心房的重要結(jié)構(gòu)包括房間隔、四根肺靜脈（左上肺靜脈、左下肺靜脈、右上肺靜脈和右下肺靜脈）、左心耳及連接左心房和左心室的二尖瓣 。左心房毗鄰胸腔中一些人體重要結(jié)構(gòu) ， 前方有升主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈 ， 后方則有食道及胸主動(dòng)脈 。 此外 ， 左心房周圍還有膈神經(jīng)等重要神經(jīng)分布 。食道緊貼左心房后壁 ， 有學(xué)者根據(jù)二者之間的走行把解剖形態(tài)分成兩類： ? 第 1 類：食道與左下肺靜脈的距離小于食道與右下肺靜脈的距離 ， 即食道走行偏左； ? 第 2 類：食道與右下肺靜脈的距離小于食道與左下肺靜脈的距離 ， 即食道走行偏右 。
除了呼吸困難、雙下肢水腫，這個(gè)癥狀也提示心衰！
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圖 2. 食道與左心房解剖關(guān)系分類 圖源：Chest 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示 ， 人群中第 1 類明顯多于第 2 類 。對(duì)于食道與左心房的距離 ， 同樣有不少學(xué)者利用解剖學(xué)或 CT 影像做過研究 ， 食道與左心房后壁僅間隔著一些結(jié)締組織 ， 二者之間的平均距離為2.3 ± 1.2 mm ， 最小者甚至只有 1 mm 。如此近的兩個(gè)鄰居 ， 在日常生活中發(fā)生些許矛盾和摩擦 ， 出現(xiàn)心血管系統(tǒng)和消化系統(tǒng)相關(guān)的臨床表現(xiàn) ， 也就不難解釋了 。
除了呼吸困難、雙下肢水腫，這個(gè)癥狀也提示心衰！
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圖 5. 僅一墻之隔的左心房和食道 圖源：Circulation 當(dāng)然 ， 左心房和食道之間的疾病可不僅僅機(jī)械壓迫這么簡(jiǎn)單 。 臨床上 ， 常遇到患者吞咽時(shí)刺激支配心臟的神經(jīng) ， 導(dǎo)致心動(dòng)過速或暈厥的案例 。近幾年 ， 隨著導(dǎo)管消融技術(shù)的迅速發(fā)展 ， 消融過程中導(dǎo)致的食道損傷越來越常見 ， 有些患者甚至出現(xiàn)致命性并發(fā)癥——心房食道瘺 。除此之外 ， 來自食道的惡性腫瘤也可能轉(zhuǎn)移至左心房或心臟的其他部位 。 因此 ， 當(dāng)患者出現(xiàn)涉及兩系統(tǒng)的臨床癥狀時(shí) ， 需謹(jǐn)慎判斷 。策劃：ly 投稿：wangliya1@dxy.cn 題圖：站酷海洛參考文獻(xiàn)：
[1] Anthony Matta, Khaled Elenizi, Didier Carrié, Jerome Roncalli. Dysphagia as an early sign of cardiac decompensation in elderly: case report. European Heart Journal -Case Reports.2020,ytaa149.
[2] Hsuan-Ming Tsao, Mei-Han Wu, Satoshi Higa,et al. Anatomic Relationship of the Esophagus and Left Atrium: Implication for Catheter Ablation of Atrial Fibrillation. Chest.2005;128(4):2581-7.

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