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#邊波大夫說高血壓#堅持強化降壓和避免降壓過度



#邊波大夫說高血壓#堅持強化降壓和避免降壓過度
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堅持強化降壓和避免降壓過度似乎是兩個截然不同的觀點 ， 但我都支持 。
強化降壓理念是近年國內(nèi)外各高血壓指南的共同觀點 。 目前各大指南意見趨同 ， 建議對于非虛弱老年人 ， 降壓目標(biāo)是小于140/90mmHg ， 如果可以耐受 ， 建議進一步降壓到小于130/80mmHg 。 建議降壓用藥 ， 對非虛弱老年人 ， 常規(guī)劑量起始 ， 甚至聯(lián)合用藥起始 。 無論降壓的用藥方法和降壓的目標(biāo) ， 均體現(xiàn)了強化降壓的理念 。
其主要理論依據(jù)是：（1）流行病學(xué)顯示 ， 普通人群的血壓從115/75 mmHg開始到175/105mmHg ， 血壓每升高20/10 mmHg ， 心、腦血管并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險成倍增加 。 特別是在亞洲人群 ， 收縮壓每升10mmHg ， 腦卒中與致死性心肌梗死風(fēng)險分別增加53％與31％ 。 （2）以SPRINT研究為代表的臨床試驗顯示對高危患者強化降壓優(yōu)于常規(guī)降壓 。 （3）以診室血壓輕度小于130/80mmHg ， 對絕大多數(shù)患者不至于降壓過度 。

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圖1：流行病證據(jù)
【#邊波大夫說高血壓#堅持強化降壓和避免降壓過度】
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圖2：SPRINT研究
避免降壓過度并不是我反對降壓的靶目標(biāo)下降到130/80mmHg或反對從常規(guī)劑量起始降壓 。 而是強調(diào)降壓的技巧 。

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圖3：2018年中國高血壓指南降壓藥選擇流程圖
從上圖我們可以看到2級高血壓或高于目標(biāo)血壓超過20/10mmHg ， 應(yīng)該常規(guī)劑量聯(lián)合降壓 。 于是 ， 我們看到了這樣的病例：
（1）某女 ， 31歲 ， 主訴頭脹并發(fā)現(xiàn)高血壓1周來診 ， 診室血壓180/120mmHg 。 依據(jù)我們一般經(jīng)驗 ， 3級高血壓 ， 多需3個藥常規(guī)劑量聯(lián)合 。 厄貝沙坦氫氯噻嗪 162.5mg 每天1次 + 比索洛爾5mg 每天1次 + 硝苯地平控釋片 30mg 每天1次 ， 結(jié)果僅3天患者就訴頭暈乏力 ， 一測血壓僅95/67mmHg 。
（2）某男 ， 67歲 ， 平素血壓平穩(wěn) ， 服用左旋氨氯地平5mg 每天1次 ， 可控制于130/80mmHg左右 。 近1周失眠并血壓升高 ， 診室血壓170/110mmHg 。 換方案：左旋氨氯地平5mg 每天1次+ 阿利沙坦 240mg 每天1次 + 呋噻咪 20mg 每天1次 ， 并加用艾司唑侖助眠 。 結(jié)果 ， 1周復(fù)診時也是高壓不足110mmHg伴乏力 ， 并訴尿量過多 。
（3）某女 ， 70歲 ， 因血壓波動大為查繼發(fā)性高血壓原因入院 ， 日常血壓150/80mmHg ， 原用藥非洛地平5mg 每天1次 。 為規(guī)避非洛地平對腎素、醛固酮檢測的影響 ， 換用地爾硫卓緩釋片 90mg每天2次 + 特拉唑嗪 2mg 每晚1次 。 結(jié)果第2天高壓不到100mmHg ， 起床就頭暈 。
這幾例 ， 都是發(fā)生在我們身邊的真實案例 。 患者血壓真實很高 ， 各指南也推薦我們強化降壓 ， 醫(yī)生按流程加大降壓藥種類和劑量 ， 似乎都很正確 。 但結(jié)果卻是患者出現(xiàn)了癥狀性低血壓 。 難道是指南錯了？
指南當(dāng)然不會出現(xiàn)這么大的低級錯誤 。 真正的錯誤在于我們對于指南“死板”的理解 。 指南中的1級高血壓或2級或3級高血壓 ， 是一個確診性的血壓 ， 指的是穩(wěn)態(tài)血壓 。 即前提是您所面對的患者的診室血壓是他的穩(wěn)態(tài) ， 而不是偶然的 。 指南從沒討論過個例降壓的技巧 。
我們有太多的狀況會造成診室血壓的偶然性 ， 比如“白大衣現(xiàn)象”、比如門診嘈雜的環(huán)境、比如近期失眠作息紊亂、比如情緒激動、比如軀體疼痛等等 。 這樣的診室血壓很容易高估患者的血壓實際水平 。 用高估的血壓去套用指南的流程 ， 顯然會過多用藥 。 這時參考更多的既往血壓記錄很重要 ， 需要詳細(xì)的病史和家庭血壓測量記錄 。

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