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#醫(yī)療保險(xiǎn)#全國首個(gè)！樂清推行“醫(yī)保護(hù)士”新政

#醫(yī)療保險(xiǎn)#全國首個(gè)！樂清推行“醫(yī)保護(hù)士”新政
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4月30日下午 ， 樂清市醫(yī)療保險(xiǎn)中心與來自7家醫(yī)院的護(hù)士代表簽訂了《樂清市醫(yī)保護(hù)士服務(wù)協(xié)議書》 ， 一批醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為試點(diǎn)單位 ， 這標(biāo)志著樂清市“醫(yī)保護(hù)士”新政全面推廣實(shí)施 ， 醫(yī)保基金安全運(yùn)行又多了一支擁有2300人的“維穩(wěn)隊(duì)伍” 。
新政的推出 ，
在全國尚屬首個(gè)縣（市、區(qū)） ，
樂清是“醫(yī)保護(hù)士”全國第一個(gè)試點(diǎn)縣（市、區(qū)） 。
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基金安全 ， 需要醫(yī)護(hù)共守護(hù)
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2019年樂清市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保達(dá)98.626萬人 ， 職工醫(yī)保參保達(dá)20.74萬人 。 醫(yī)保基金是公眾的“救命錢” ， 但過度醫(yī)療、不合理收費(fèi)等問題嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)保基金平穩(wěn)運(yùn)行 。
在此背景下 ， “醫(yī)保護(hù)士”作為樂清市醫(yī)療保障局探索的醫(yī)保基金治理新模式 ， 將全市符合資格條件的約2300名執(zhí)業(yè)護(hù)士納入醫(yī)保護(hù)士協(xié)議管理和信用管理 ， 旨在確保醫(yī)保基金平穩(wěn)運(yùn)行 。
將監(jiān)督關(guān)口前移到護(hù)士 ， 因許多護(hù)理工作都與醫(yī)保基金相關(guān) 。 “醫(yī)保護(hù)士”工作領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)葉國強(qiáng)說 ， 醫(yī)保基金安全 ， 迫切需要每位醫(yī)護(hù)人員共同把關(guān) 。 這項(xiàng)工作在全國尚是空白 ， 沒有經(jīng)驗(yàn)可以借鑒 。 我市通過構(gòu)建醫(yī)保護(hù)士“三體系一平臺(tái)一協(xié)會(huì)”模式 ， 是指基金監(jiān)管制度體系、醫(yī)保護(hù)士信用指標(biāo)體系、醫(yī)保護(hù)士信用評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用體系、樂清市醫(yī)保護(hù)士資格系統(tǒng)平臺(tái)和樂清市醫(yī)保護(hù)士協(xié)會(huì) ， 確保“醫(yī)保護(hù)士”新政高效推行 。 也希望樂清“醫(yī)保護(hù)士”工作為全國的醫(yī)保基金監(jiān)管領(lǐng)域提供可復(fù)制可推廣的“樂清經(jīng)驗(yàn)”“溫州經(jīng)驗(yàn)” 。 我們的護(hù)士直接面對(duì)患者 ， 她們的行為、服務(wù)能給患者帶來醫(yī)療信任 。 她們是參保人合法權(quán)益的維護(hù)者 ， 學(xué)習(xí)并落實(shí)醫(yī)保工作的有關(guān)制度、規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為 ， 進(jìn)行“事前預(yù)防” ， 對(duì)自身也是一種保護(hù) 。
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硬核要求 ， 嚴(yán)管堪比駕駛證
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哪些行為屬于違規(guī)動(dòng)作？樂清市醫(yī)保局與衛(wèi)健局將違規(guī)行為分為五類 ， 達(dá)40種 ， 重點(diǎn)對(duì)一些騙保現(xiàn)象進(jìn)行狙擊 。 根據(jù)《樂清市醫(yī)療保障協(xié)議護(hù)士暫行辦法》 ， 對(duì)“醫(yī)保護(hù)士”執(zhí)行“基金自律”情況進(jìn)行積分考核 。
“醫(yī)保護(hù)士”記分周期為12個(gè)月 。 “醫(yī)保護(hù)士”在一個(gè)記分周期內(nèi)記分未達(dá)到12分 ， 記分予以清除 。
“醫(yī)保護(hù)士”在一個(gè)記分周期內(nèi)記分達(dá)到6分時(shí) ， 市醫(yī)保中心會(huì)同其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行提醒；記分達(dá)到12分或連續(xù)三個(gè)記分周期記分達(dá)到9分以上的 ， 市醫(yī)保中心解除其服務(wù)協(xié)議 ， 情節(jié)嚴(yán)重的可注銷醫(yī)保護(hù)士服務(wù)編碼 。
“醫(yī)保護(hù)士”產(chǎn)生記分的 ， 市醫(yī)保中心應(yīng)當(dāng)書面告知其本人及其所在的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 。 市醫(yī)保中心對(duì)“醫(yī)保護(hù)士”作出暫停、解除服務(wù)協(xié)議或注銷服務(wù)編碼前應(yīng)報(bào)經(jīng)市醫(yī)保局審核同意 ， 并提前15個(gè)工作日書面告知其本人及其所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 。
“醫(yī)保護(hù)士”對(duì)市醫(yī)保中心作出的處理決定存在異議的 ， 可在接到書面通知后10個(gè)工作日內(nèi)通過其所在的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向市醫(yī)保局提出書面申訴 。 市醫(yī)療保障局應(yīng)組織專家合議后作出最終決定 。
3基金安全 ， 關(guān)乎救死護(hù)傷大義
“醫(yī)保護(hù)士”的推行 ， 也透露出醫(yī)院功能定位隨之發(fā)生改變的信息：由以醫(yī)療為中心 ， 以提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)為主要目的逐步向提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)并實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度轉(zhuǎn)變 。
出臺(tái)這項(xiàng)新政策 ， 事關(guān)每個(gè)執(zhí)業(yè)護(hù)士 。 作為她們的“娘家” ， 市衛(wèi)健局對(duì)此作了全面探討 ， 配合市醫(yī)保局出臺(tái)了這項(xiàng)政策 。 在4月30日的簽訂協(xié)議儀式上 ， 該局局長(zhǎng)王賢明向全市醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)與全體護(hù)士喊話：大家要積極配合 ， 確保“醫(yī)保護(hù)士”得以順利推行;要理解政策 ， 認(rèn)真履職 。 “醫(yī)保護(hù)士”是這項(xiàng)新政策的宣傳者與執(zhí)行者之一 ， 是醫(yī)保部門、臨床科室之間溝通的橋梁 ， 全體護(hù)士要學(xué)好醫(yī)保政策法規(guī) 。

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